EHRA 2024

Le nouveau consensus d’expert dédié à la FA, publié dans l’European Heart Journal, a été présenté. Les objectifs à atteindre dans le contrôle des facteurs de risques associés à la FA, avant d’envisager une procédure, ont été définis : perte de poids d’au moins 10 % chez l’obèse ou BMI < 27 kg/m2, HbA1c < 7 % dans le DNID, TA < 130/80mmHg au repos et < 200/100mmHg à l’effort, consommation alcoolique réduite à 30 g d’alcool par semaine. L’ablation de la FA paroxystique symptomatique devient une recommandation de première intention, en alternative aux antiarythmiques, ce qui n’est pas le cas pour la FA persistante pour laquelle il reste une zone d’incertitude. Le maintien des anticoagulants après la procédure doit continuer à être guidé par le score de CHA2DS2-VASc quel que soit le résultat de l’intervention ; limiter la prescription à un score > 1 pour les hommes et > 2 pour les femmes reste une zone d’incertitude. La durée de la période de blanking post-ablation est réduite de 12 à 8 semaines. Concernant les complications, il est établi qu’une chute d’impédance de plus de 15 ohms au cours d’une application à haute puissance (50 W) de durée courte est le seul facteur prédictif de survenue d’un pop et donc de risque de tamponnade. Pour les fistules atrio-œsophagiennes, l’étude POTTER AF a montré une incidence plus faible en cryothérapie (0,0015 %) qu’en radiofréquence (0,038 %). Le diagnostic est souvent tardif, car méconnu, les signes les plus évocateurs sont d’ordre sceptique (58 %) et/ou neurologiques (70 %). La mortalité atteint presque 66 % (89,5 % sans prise en charge interventionnelle). Après radiofréquence, 38 % des patients présentent des embolies cérébrales asymptomatiques en IRM. En filtrant le sang de l’aorte au cours de procédures, les auteurs ont retrouvé 100 % de « micro-débris » (91 % de thrombus frais, 73 % de parois artérielles et, plus surprenant encore, 55 % de matériel étranger !). Concernant la veine de Marshall, s’il est raisonnable de réaliser une alcoolisation pour compléter un bloc de l’isthme mitral lors d’un flutter périmitral, son intérêt dans la FA persistante, en complément des veines, reste à démontrer. Cependant, les résultats de l’étude MARSHALL-plan sont très encourageants. L’ablation des lignes « anatomiques » (isthme droit, gauche et toit de l’OG) en plus des veines pulmonaires permet d’obtenir 85 % de maintien du rythme sinusal à un an, vs 66 % dans le groupe veines pulmonaires seules (p =0,022). Il y a eu une session sur les spasmes coronaires en électroporation, lors des applications sur les isthmes cavo-tricuspide et mitral (incidence respective sans traitement préalable par Risordan : 100 % et 10-41 % selon le type de matériel). L’administration de Risordan permet de prévenir cette complication dans tous les cas, sans hypotension significative. L’étude PREVENTIVE VT est un essai randomisé évaluant en prévention primaire l’ablation du substrat arythmogène ventriculaire avec implantation d’un DAI (groupe 1 : 30 pts) vs DAI seul (groupe 2 : 30 pts) en cas d’occlusion coronaire chronique (non revascularisable), FEVG ≤ 40 % (sous traitement optimal). Il y a eu 2 complications majeures (6,6 %) associées à l’ablation. Au cours d’un suivi moyen de 44 mois, le critère d’évaluation principal (thérapies appropriées, hospitalisations non programmées) est survenu chez 5 pts (16,7 %) du groupe 1 vs 13 pts (43,3 %) du groupe 2 (HR 0,32, IC 95 % ; p = 0,032). Même si l’ablation préventive a réduit le nombre d’orages électriques (0 % contre 20 % ; p = 0,01), elle n’a eu aucun impact significatif sur la mortalité cardio-vasculaire (13,3 % contre 26,7 % ; HR 0,41, IC 95 %, p = 0,139). Il y a eu plusieurs sessions et débats autour de la cardio-neuro-ablation (CNA : technique émergente invasive de modulation du système nerveux autonome). Les résultats préliminaires de l’étude PIRECNA (non randomisée, sans groupe contrôle) suggèrent que la CNA pourrait être un traitement efficace des syncopes sur BAV nodaux d’origine vagale (extrinsèque) dans une population ciblée. À un an de suivi, 77 % des patients étaient exempts du critère de jugement primaire (BAV symptomatique ou récidive de syncope). Il manque néanmoins de larges études randomisées (de supériorité vs Sham CTRL, de non-infériorité vs stimulateur après 40 ans) et un suivi plus long (effets indésirables à long terme).