Le sirolimus coated balloon : l’autre face d’une même pièce ?

Jusqu’alors, la molécule antiproliférative utilisée pour être transférée du ballon à la paroi artérielle, qu’elle soit coronarienne ou périphérique, était le paclitaxel. En effet cette molécule cytotoxique possède la faculté d’être très lipophile, ce qui permet une absorption tissulaire rapide. Par ailleurs, du fait de sa fixation irréversible aux microtubules lors de la mitose cellulaire, il en résulte une longue rétention tissulaire. Le ballon actif enrobé de paclitaxel est alors appelé paclitaxel coated balloon (PCB). Dans cette classe, le ballon le plus largement étudié est le SeQuent® Please NEO (B. Braun), ballon enrobé d’une matrice paclitaxeliopromide. À l’inverse du paclitaxel, le sirolimus a une absorption tissulaire lente, du fait d’une faible lipophilie. Le sirolimus va ensuite se lier de façon réversible à l’enzyme sérine/thréonine protéine kinase mTOR (mechanistic target of rapamycin), via la protéine de liaison FK-12 (FKBP-12), bloquant alors son activité. L’inhibition de cette enzyme va empêcher la réplication de l’ADN lors du cycle cellulaire entre la phase G1 et S, permettant ainsi une action cytostatique. Cependant la rétention tissulaire du sirolimus est courte. Ainsi un ballon actif enrobé de sirolimus (sirolimus coated balloon, SCB) doit répondre à deux gageures : augmenter la vitesse de transfert du sirolimus dans la paroi et allonger sa durée de rétention tissulaire. Pour répondre à ces contraintes B. Braun a développé un SCB spécifique, le SeQuent® SCB, dont 100 % de la surface est recouverte d’une matrice cristalline associant sirolimus (4 μg/ mm2) et BHT (butylated hydroxy toluol). Même si seulement 10 à 15 % de la dose initiale est transférée dans la paroi artérielle après inflation du ballon, près de 50 % de la dose transférée est encore présente après 1 mois dans la paroi, permettant d’obtenir une dose tissulaire thérapeutique ≥ 1 μg/mm² à 30 jours. Il faut noter que plusieurs SCB existent sur le marché (tableau), affichant des concentrations distinctes de sirolimus (en μg/mm²) à leur surface. Pour autant, du fait de leurs matrices différentes, la pharmacocinétique du sirolimus délivré est propre à chaque SCB. Il est donc difficile de corréler la concentration de sirolimus initiale à la surface du ballon à la concentration à 1 mois dans la paroi artérielle. Ces différences de pharmacocinétique rendent donc aléatoire toute comparaison entre SCB, empêchant pour l’heure de pouvoir parler d’effet classe sans études randomisées comparatives.   LES ÉTUDES   Plusieurs essais contrôlés randomisés ont comparé ainsi le SeQuent® SCB (sirolimus, B. Braun) au SeQuent® Please NEO (paclitaxel, B. Braun), retenu comme gold standard du fait déjà de sa très large utilisation, et de son grand niveau de preuve, aussi bien que dans les resténoses de stent que dans les lésions de novo(4). Concernant les resténoses, deux études comparant le SeQuent® SCB et le SeQuent® Please NEO ont permis d’établir la non-infériorité du SCB, aussi bien en termes de late loss à 6 mois que de MACE à 12 mois(5) (figure 1). Figure 1. SeQuent® SCB dans la resténose intrastent : paclitaxel versus sirolimus (d’après Sheller B et al.(5))   Concernant les lésions de novo, deux autres études, l’une publiée(6), l’autre présentée au TCT 2023 (B. Scheller, figure 2), confrontant le SeQuent® SCB au SeQuent® Please NEO, établissent elles aussi la noninfériorité du SCB (late loss à 6 mois et MACE à 12 mois comparables). Il est à noter la plus grande fréquence d’un remodelage positif (negative late loss) de l’artère en cas d’utilisation du PCB dans les lésions de novo. Figure 2. SeQuent® SCB dans les lésions de novo : paclitaxel versus sirolimus (d’après Sheller B et al.(5)).   Ces études permettent de pointer les éléments suivants : • Contrairement au DES, où le SES (sirolimus eluting stent) a montré sa supériorité sur le PES (Paclitaxel Eluting Stent), le supplantant totalement, il n’existe pour l’heure pas d’arguments pour une supériorité du SCB sur le PCB, tant pour la resténose de stent que pour la lésion de novo. • La moindre fréquence d’un remodelage positif avec le SCB comparativement au PCB dans les lésions de novo reste à documenter plus, avant d’envisager leur utilisation respective dans des caractéristiques angiographiques particulières, réservant par exemple le PCB aux lésions de petit diamètre, et le SCB aux vaisseaux de plus grand diamètre. Enfin, concernant la technique de revascularisation des lésions de novo sans stenting, il est bon de rappeler, qu’à l’instar du PCB, l’efficacité du SCB dans la prévention de la resténose des lésions de novo ne peut être attendue qu’au prix d’une plastie satisfaisante de cette lésion au préalable, appelée encore « phase de préparation de la lésion ». Cette plastie repose dans notre expérience(7) sur l’utilisation de dispositifs spécifiques tels que les ballons de scoring, de diamètre 1/1, inflatés de façon très progressive (paliers de 1 atm) à des pressions maximales basses (généralement entre 4 et 8 atm). Cela permet d’obtenir un remodelage progressif de la plaque avec des paramètres angiographiques satisfaisants (sténose résiduelle de moins de 30 %, dissection de type B maximum). C’est uniquement après l’acquisition de cette première phase que le SCB ou le PCB peut être appliqué, toujours à un ratio 1/1, à des pressions basses (généralement entre 2 et 6 atm) et pendant une durée de 60 secondes dans notre pratique.   Cas clinique   ➜ Ce patient âgé de 74 ans est hypertendu et un tabagisme sevré. Il a subi une plastie mitrale en 2016. Il présente un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST (NSTEMI) antérieur avec une atteinte monotronculaire : lésion de bifurcation 110 IVA-D1 (photo 1). Un seul guide est mis en place, puis la plastie de l’IVA est réalisée au scoring NSE Alpha 3,0 (6 atm ; photo 2). Ensuite, un SeQuent® SCB 3,0 x 30 mm en prévention de la resténose est appliqué pendant 60 s (photo 3). Le patient repart à son domicile à J1, avec une antiagrégation plaquettaire simple (ticagrelor).   Photo 1. Photo 2. Photo 3.