EuroPCR 2018 : la cardiologie interventionnelle en pleine croissance

La maladie coronaire stable : l’angioplastie au centre du traitement L’étude ORBITA présentée au TCT en novembre dernier avait eu un impact médiatique sans commune mesure avec sa portée réelle. Rappelons les faits : un peu plus de 200 patients sélectionnés sur un critère angiographique d’estimation visuelle du degré de sténose avaient été randomisés entre une angioplastie et une procédure factice. À 6 semaines, l’augmentation de la durée du test d’effort n’était pas significativement différente entre les deux groupes. De nombreuses limites avaient été avancées dont l’hypersélection des patients, la plus importante étant la non-prise en compte de la FFR, pourtant réalisée, dans l’indication ; ainsi, un quart des patients avaient une FFR négative et donc un lien non établi entre l’angor et la lésion coronaire traitée. L’EuroPCR nous apporte un nouvel éclairage : l’effet de l’angioplastie sur l’angor et l’écho de stress augmente progressivement avec la décroissance de la FFR. Donc plus le lien entre symptôme et physiologie est net plus l’effet anti-angineux de l’angioplastie est fort. Le NNT de l’angioplastie versus le traitement médical optimal seul est de 5 pour la disparition de l’angor, traduisant donc un effet symptomatique majeur de l’intervention sur le placebo lorsque la causalité de la lésion coronaire est établie. Ces données confirment ce qui était établi dans d’autres domaines que la cardiologie interventionnelle : toute procédure invasive a une part d’effet placebo lorsque l’évaluation est basée sur un critère subjectif — ici l’angor — ce qui ne diminue en rien son effet réel lorsque l’évaluation se fait sur un critère objectif. L’autre fait marquant est la métaanalyse de trois essais comparant angioplastie guidée par FFR et traitement médical optimal : FAME II, COMPAREACUTE, DAMAMI-MULTI. Cette analyse, qui porte sur 2 400 patients, montre une réduction de 28 % du taux de décès cardiaque/infarctus à 5 ans. Ce bénéfice est obtenu exclusivement au profit du risque d’infarctus qui est réduit de 29 %. Les auteurs concluent à la nécessité de reformuler les recommandations de 2013 sur la maladie coronaire stable. Pour aller dans cette direction, le groupe PCR a présenté un état sur la place de l’angioplastie en 2018 dans la maladie coronaire stable : Le rôle de l’évaluation physiologique y est central et la sélection des patients et des lésions permet d’enregistrer un bénéfice majeur sur les événements ischémiques graves lorsque le suivi est suffisamment long. La dénervation rénale : le retour L’étude HTN III, montrant l’absence d’effet, versus placebo, de la dénervation rénale, avait arrêté net cette technique dans son élan. Deux essais cliniques, fort attendus, ont relancé le débat. L’étude SPYRAL-HTN a montré une réduction des pressions artérielles et de la MAPA versus procédure factice lors du suivi à 6 mois chez des patients gardant une hypertension sous traitement médical. L’étude RADIANCE-HTN a évalué l’effet de la dénervation chez des patients sevrés de tout traitement avec également un groupe contrôle traité par une procédure factice. L’effet est net, un quart des patients devenant normotendus sans traitement. Ces deux essais évaluent des systèmes d’ablation différents — radiofréquence et ultrasons — qui ont en commun de réaliser des ablations avec des cathéters multipoints. Ces données établissent l’effet hypotenseur de la dénervation sur deux évaluations en double aveugle et relancent les débats : cet effet persiste-t-il dans le temps au-delà des premiers mois ? Doit-on se contenter d’étude sur la pression artérielle ou au contraire réaliser une grande étude clinique de morbimortalité ? Faut-il restreindre la technique aux patients réfractaires au traitement médical ? Faut-il envisager cette approche comme une alternative au traitement médical ? De nombreux essais cliniques sont nécessaires sur des cohortes plus larges avec un suivi plus long pour progresser dans la définition de la place de la dénervation. Le TAVI : jusqu’où s’arrêtera-t-il ? En attendant les premiers résultats des études en cours sur les patients porteurs de sténose aortique à bas risque chirurgical, les résultats à 6 ans de l’étude NOTION ont relancé le débat sur la durabilité dans un sens inattendu : l’écart de performance hémodynamique en faveur du TAVI se maintient tout au long du suivi et surtout le taux de détérioration modérée des bioprothèses est plus élevé sur les valves chirurgicales à 6 ans : 23,7 versus 3,6 % sans différence sur les défaillances sévères ou les réinterventions. On note également la plus fréquence des mismatchs dans le groupe chirurgical. Le taux de détérioration modérée des bioprothèses est plus élevé sur les valves chirurgicales comparativement au TAVI. La valve mitrale a apporté son lot de données avec l’étude de marquage CE de la valve Tendyne et les résultats du registre de la valve Sapien dans les atteintes mitrales par calcification sévère de l’anneau qui montrent la faisabilité et l’efficacité de cette procédure qui reste néanmoins complexe. L’EuroPCR aura donc apporté un lot significatif de données nouvelles qui vont contribuer à élargir le champ d’action de la cardiologie interventionnelle.