Nouveautés du consensus EHRA 2024 sur l’ablation de FA

Physiopathologie de la FA   La FA, l’arythmie supraventriculaire la plus fréquente, se caractérise par une activation électrique atriale rapide et désorganisée, entraînant une contraction inefficace des oreillettes. Elle est souvent déclenchée par des activités ectopiques, principalement dans les veines pulmonaires, mais peut également impliquer d’autres sites comme la veine cave supérieure et l’auricule gauche. Les mécanismes de la FA comprennent l’automaticité anormale, l’activité focale, et les circuits de réentrée. Le remodelage atrial joue un rôle crucial dans la progression de la FA. Ce processus inclut la fibrose, l’infiltration graisseuse, et les changements dans les courants ioniques, qui favorisent la réentrée et l’automaticité (figure 1). La fibrose atriale, en particulier, est un marqueur de la progression de la maladie, tandis que le remodelage électrique, marqué par une diminution des périodes réfractaires et une conduction plus lente, favorise le maintien de la FA. Figure 1. Mécanismes physiopathologiques de la fibrillation atriale. APD, durée du potentiel d’action ; CV, vitesse de conduction ; DADs, post-dépolarisation retardée ; EADs, post-dépolarisation précoce ; RP, période réfractaire ; RyR, récepteur de la ryanodine; SERCA, réticulum sarcoplasmique/endoplasmique Ca2+-ATPase.   Anatomie   Les veines pulmonaires, qui jouent un rôle clé dans le déclenchement de la FA, présentent des variations anatomiques qui peuvent affecter l’efficacité de l’ablation. L’isolation des veines pulmonaires reste la stratégie d’ablation la plus couramment utilisée, mais des connexions épicardiques entre les veines et les structures adjacentes peuvent influencer la durabilité de cette isolation. D’autres cibles d’ablation incluent la paroi postérieure de l’oreillette gauche, les plexus ganglionnaires, et le sinus coronaire avec le ligament de Marshall.   Indications   L’ablation de FA est indiquée (figure 2) pour les patients : – présentant une FA paroxystique récidivante symptomatique, comme traitement de première ligne ; – avec cardiomyopathie rythmique ; – présentant une insuffisance cardiaque à FeVG altérée, afin de réduire les réhospitalisations cardiovasculaires et augmenter leur survie. Figure 2. Algorithme de prise en charge thérapeutique de la fibrillation atriale.   Chez les patients asymptomatiques, le bénéfice de l’ablation reste incertain par manque de données, mais elle peut être discutée en fonction du profil de risque du patient et de la présence de comorbidités.   Gestion pré-procédurale   Avant l’ablation, une évaluation approfondie des facteurs de risque (figure 3) est essentielle selon les experts, incluant l’hypertension, l’obésité, le diabète, et les comorbidités cardiovasculaires. La réalisation d’une imagerie pour exclure un thrombus auriculaire gauche est conseillée dans les 48 heures précédant l’ablation, que ce soit par TDM ou ETO. Figure 3. Prise en charge des facteurs de risque de fibrillation atriale en pré-procédure.   Outils de cartographie et d’ablation Les avancées technologiques ont grandement amélioré les outils disponibles pour l’ablation de la FA. La cartographie permet de localiser précisément les foyers arythmiques et de planifier des stratégies d’ablation ciblées. Les technologies de cryoablation et l’ablation par champ pulsé (PFA) se sont distinguées par leur capacité à réaliser une isolation efficace des veines pulmonaires avec un risque réduit de dommages collatéraux. L’ablation par radiofréquence (RF) reste largement utilisée, avec des améliorations continues dans la création de lésions plus contrôlées.   Stratégie d’ablation L’isolation des veines pulmonaires est l’objectif principal de la plupart des procédures d’ablation de la FA. Cependant, des cibles supplémentaires peuvent être nécessaires pour certains patients, notamment ceux atteints de FA persistante ou de formes plus complexes de la maladie. Les stratégies incluent la création de lésions linéaires, l’ablation des potentiels fractionnés complexes (CFAE), de l’isthme cavo-tricuspide, et l’isolation de la paroi postérieure de l’oreillette gauche. Des approches plus complexes peuvent inclure l’ablation du ligament de Marshall ou des plexus ganglionnaires, surtout si ces structures sont impliquées dans le maintien de la FA. La stratégie d’ablation doit être personnalisée en fonction des caractéristiques anatomiques et électrophysiologiques de chaque patient.   Gestion post-procédurale   Après l’ablation, le suivi du patient est crucial pour détecter les récidives et ajuster les traitements. L’anticoagulation doit être maintenue pendant au moins deux mois après la procédure. La prise en charge en ambulatoire avec sortie le jour même de la procédure est envisageable chez certains patients sélectionnés.   Perspectives de recherche   Le document identifie plusieurs domaines nécessitant des recherches futures, y compris l’amélioration des outils de cartographie, la personnalisation des stratégies d’ablation, et l’évaluation des nouveaux types d’énergie pour l’ablation. La recherche translationnelle sur la modification des facteurs de risque et la sélection des patients est également priorisée pour améliorer les résultats des ablations de la FA.   CONCLUSION   • Le consensus d’experts constitue un document de référence concernant la prise en charge de la fibrillation atriale. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie, à paraître lors de l’édition 2024 du congrès, gardent un niveau supérieur dans la prise en charge et les indications d’ablation. On peut néanmoins s’attendre à ce qu’elles intègrent les grandes lignes directrices du présent consensus. Pour en savoir plus • Tzeis S et al. EHRA/HRS/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace 2024 ; 26(4) : euae043. • Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2021 ; 42 : 373-498.