Suivi du patient insuffisant cardiaque : modalités de la surveillance clinique et biologique

Le suivi clinique   La fréquence du suivi dépend du stade et surtout de la stabilité de l’IC. Le tableau 1 est une proposition pragmatique de suivi des patients IC en fonction de leur statut fonctionnel. Chez les patients les moins sévères et avec un traitement optimisé, un suivi annuel est suffisant, alors qu’à l’opposé, un suivi très rapproché est l’idéal chez les patients en IC avancée ou sortant d’hospitalisation. Tous les stades intermédiaires sont possibles. Les paramètres cliniques les plus importants sont la pression artérielle (PA), la fréquence cardiaque (FC) et le stade NYHA (tableau 2).   Le suivi ECG   La répétition de l’ECG n’est pas utile plus d’une fois par an chez l’IC sauf si on suspecte un trouble du rythme (FA principalement) ou un trouble de conduction (PR long, BBG) qui pourrait conduire à discuter une resynchronisation.   Le suivi échographique   En revanche, l’échographie fait partie intégrante du suivi clinique, car c’est un élément très utile d’évaluation hémodynamique qui apporte une information pronostique forte et aide à guider l’optimisation du traitement. La figure 1 montre l’exemple d’un patient avec une volémie mal contrôlée, un débit cardiaque diminué et une PTDVG élevée. Chez ce patient, ce n’est pas le bon moment pour introduire ou titrer le bêtabloquant ; on s’expose à une décompensation cardiaque. Il vaut mieux majorer le traitement diurétique et revoir le patient. Figure 1. Profil échographique défavorable.   La figure 2 illustre un patient avec une volémie contrôlée, un débit cardiaque normal et une PTDVG non augmentée. C’est la situation idéale : le traitement diurétique peut être diminué, voire suspendu, et les autres traitements cardioprotecteurs peuvent être majorés, si la pression artérielle (PA) le permet, autre paramètre essentiel du suivi. On voit ici que l’évaluation de la FEVG n’est finalement pas le paramètre le plus important lorsque l’on cherche à optimiser le traitement médicamenteux. Figure 2. Profil échographique favorable.   Le suivi biologique   Les résultats des études randomisées(1,2) sont contradictoires concernant l’intérêt des dosages des peptides natriurétiques dans l’aide au suivi des patients IC chroniques, notamment pour l’optimisation du traitement de fond. En tout cas, le BNP ou le NT-proBNP sont d’excellents marqueurs pronostiques chez le patient IC(3). La fonction rénale est également un facteur pronostique robuste. Dans notre pratique, la biologie est particulièrement utile chez les patients instables, car elle permet d’anticiper une décompensation entre 2 consultations, notamment en sortie d’hospitalisation (on ne peut pas recevoir les patients en consultation toutes les semaines !). On sait qu’il s’agit d’une période de haute vulnérabilité avec un risque élevé de réhospitalisation. Dans notre centre, on a pris l’habitude d’organiser un monitoring biologique hebdomadaire en sortie d’hospitalisation en association avec la mise en place d’une télésurveillance par objets connectés.   Le suivi par télésurveillance   Cette organisation donne satisfaction puisque nous avons enregistré une diminution drastique des réhospitalisations depuis février 2018 (date de la mise en place de la télésurveillance), notamment grâce à la mise en place d’un appel téléphonique systématique à J10 et 1 mois posthospitalisation avec les résultats d’un bilan biologique très simple (ionogramme, créatininémie, NTproBNP) qui permet d’identifier les patients les plus à risque de réhospitalisation (comparaison avec les chiffres de sortie d’hospitalisation). Dans cette situation, nous avons la possibilité d’augmenter la posologie du traitement diurétique et intensifier le télésuivi, voire le suivi clinique. En revanche, nous avons fait le choix de ne pas modifier le traitement de fond de l’IC, domaine réservé au cardiologue traitant, le but premier de la télésurveillance étant d’éviter une réhospitalisation par un meilleur contrôle de la volémie.