Quoi de neuf en rythmologie à l’ESC 2023 ?

Faut-il anticoaguler les épisodes atriaux rapides sur les mémoires des stimulateurs cardiaques ?   Étude NOAH-AFNET 6 Pour une fois, cette étude va à contre-courant des idées reçues. On avait tendance, à ce jour, à penser que les épisodes atriaux rapides (en anglais Atrial High-Rate Episodes - AHRE) sont des équivalents de FA subcliniques et plusieurs études dont l’étude ASSERT avaient suggéré l’intérêt de les anticoaguler. Ainsi, pour la première fois, les recommandations ESC avaient ouvert la voie à la possibilité d’administrer des anticoagulants à des patients présentant des AHRE sous réserve de la durée des épisodes et du score CHA2DS2-VASc. Les AHRE (figure 1) sont retrouvés chez un patient sur 5 implantés d’un stimulateur, défibrillateur cardiaque ou holter implantable. Leur fréquence augmente avec l’âge et avec la présence de pathologies cardiovasculaires. Figure 1. Exemple de tracé de AHRE avec sur la ligne du haut l’EGM atrial et sur celui du milieu l’EGM ventriculaire qui montre bien une « arythmie » atriale irrégulière.   L’étude NOAH-AFNET 6 est une étude randomisée, en double aveugle, ayant inclus des patients présentant des AHRE d’au moins 6 minutes et qui ont été randomisés entre un anticoagulant oral direct, l’édoxaban, et un groupe contrôle sans anticoagulants (place ou aspirine acceptée si indication). L’étude a inclus 2 536 patients dont l’âge moyen était de 78 ans dont 37 % étaient des femmes. Le score CHA2DS2-VASc moyen était de 4. Les patients ont été suivis pendant une durée moyenne de 21 mois. Le critère primaire était composé des AVC, des embolies systémiques et des décès cardiovasculaires. Le critère principal de tolérance comprenait les hémorragies majeures et les décès. L’étude n’a pas retrouvé de bénéfice sur le critère primaire de jugement (p = 0,15). Par contre, elle a retrouvé une augmentation significative du risque d’hémorragie majeure ou décès avec un hazard ratio de 1,31 (IC95% : 1,07-1,67 ; p = 0,03) (figure 2). Figure 2. Résultats de l’étude NOAH-AFNET 6.   Pour le Pr Paulus Kirchhof (Université d’Hambourg, Allemagne), l’étude démontre qu’il ne faut pas mettre un patient avec des AHRE sous anticoagulants, du moins jusqu’à la démonstration d’une fibrillation atriale à l’ECG. Il a cependant noté que le taux d’AVC dans cette étude était plus faible que prévu. Quant à l’augmentation du risque de saignement, elle était attendue du fait de l’utilisation d’un anticoagulant. Cette étude souligne la nécessité de mieux stratifier et estimer le risque d’AVC chez ces patients avec rythmes atriaux rapides. L’ECG est remis au centre du débat en attendant d’autres études telles que l’étude ARTESIA qui évaluera l’intérêt de l’apixaban dans cette indication.   Électroporation versus radiofréquence/cryothérapie pour ablation de fibrillation atriale   Étude ADVENT Les ablations thermiques, que ce soit radiofréquence (RF) ou cryothérapie, ont montré leur efficacité dans le traitement de la FA paroxystique. Cependant, ces énergies thermiques se propagent sans discrimination et peuvent toucher les organes de voisinage, tels qu’œsophage, nerf phrénique ou veines pulmonaires. L’électroporation envoie des pulses électriques à haute énergie de durées courtes de quelques microsecondes qui ont une spécificité ablatives des tissus myocardiques et un effet limité sur les organes de voisinage. L’étude ADVENT est un essai multicentrique, prospectif, en simple aveugle, de non-infériorité, contrôlé et randomisé de non-infériorité. L’objectif de l’étude est de comparer l’efficacité et la sécurité de l’électroporation à l’ablation thermique standard utilisant soit la RF avec force ou l’ablation par cryothérapie. L’étude a inclus des patients présentant une FA paroxystique réfractaire aux antiarythmiques (classe I-IV). Les patients ont été randomisés en 1:1 entre électroporation et ablation thermique. Chaque centre a été assigné soit à la RF, soit à la cryothérapie comme contrôle. La durée du suivi était de 12 mois et l’évaluation de l’efficacité du suivi a été faite par holter de 72 heures à 6 et 12 mois et par surveillance ECG transtéléphonique hebdomadaire et pour les symptômes. L’étude a inclus 607 patients (305 avec électroporation et 302 pour ablation thermique). Concernant la procédure, Les deux méthodes étaient efficaces pour déconnecter les veines pulmonaires dans plus de 99,5 % des cas. La durée de procédure, la durée du temps gauche et la durée de l’ablation étaient plus courtes. La durée de radioscopie était cependant plus longue (7 minutes en moyenne dans le groupe électroporation). Le critère primaire de jugement était composé du succès initial et de l’absence de récidive de FA, ou de réablation ou de cardioversion ou de recours aux anti-arythmiques à 1 an. Les critères de non-infériorité étaient remplis (figure 3). Figure 3. Critère primaire de jugement de l’étude ADVENT.   Concernant le critère de tolérance, il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes sur le nombre d’événements adverses (tableau 1). À noter un décès dans le groupe électroporation (lié à une tamponnade). La non-infériorité était démontrée dans cette étude.   Quant à la spécificité tissulaire de l’électroporation, elle a été évaluée par des scanners afin d’évaluer les pourcentages de réduction des diamètres des veines pulmonaires qui étaient de -1,18 cm2 soit -12 % dans le groupe, ablation thermique versus -0,18 cm2 soit -1 % dans le groupe électroporation, ce qui répondait aux critères de supériorité. Au total, l’étude ADVENT a démontré, pour le traitement de la FA paroxystique, l’innocuité et l’efficacité de l’électroporation qui était non inférieure à l’ablation thermique en termes d’innocuité avaient une grande expérience de l’ablation thermique, mais pas de l’électroporation. Celle-ci a permis cependant un temps de procédure significativement plus efficace et moins de retentissement sur les veines pulmonaires. Enfin, cette étude avait des limites telles que l’absence d’utilisation de holters implantables.   Upgrader ou pas un stimulateur ou défibrillateur cardiaque en cas de stimulation VD ?   Étude BUDAPEST CRT Upgrade Environ 1 million de PM ou de DAI conventionnels sont implantés chaque année dans le monde. Près de 30 % de ces patients développent une dysfonction systolique du ventricule gauche due à la désynchronisation intraventriculaire induite par la stimulation du ventricule droit, qui peut conduire à une hospitalisation pour insuffisance cardiaque et à des résultats cliniques défavorables associés. Chez les patients souffrant d’in- suffisance cardiaque aiguë et chez qui l’on a déjà implanté un PM ou un DAI, les avantages potentiels d’un upgrade en stimulateur ou défibrillateur triple chambre (CRTD), n’ont pas été établis. Ainsi, l’essai BUDAPEST CRT Upgrade a été le premier essai aux critères d’évaluation rigoureux sur l’efficacité et la sécurité de la resynchronisation (CRT-D), par rapport au DAI seul, chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë avec stimulation VD intermittente ou permanente. Il s’agit d’un essai multicentrique, randomisé, contrôlé, évaluant un groupe CRT-D versus DAI sans resynchronisation. Les principaux critères d’inclusion étaient les patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë avec un stimulateur cardiaque ou un DAI déjà implanté, avec un pourcentage de stimulation ventriculaire droit de 20 à 100 % au cours des 90 derniers jours et des complexes QRS stimulés ≥ 150 ms, en excluant les patients qui avaient déjà des QRS préalablement larges. Le critère primaire de jugement était la première survenue d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, un décès toutes causes ou une réduction d’au moins 15 % du volume télésystolique ventriculaire gauche évalué à 12 mois. L’étude a inclus 360 patients. L’âge moyen était de 73 ans. La classe NYHA était essentiellement en classe II ou III. On note 60 % de fibrillation atriale, une fraction d’éjection moyenne de 25 % et un pourcentage de stimulation ventriculaire droit de près 85 %. L’étude a retrouvé un bénéfice significatif sur le critère primaire (figure 4) ainsi que sur le critère dur (décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque(figure 5) . Figure 4. Résultats sur le critère primaire. Figure 5. Résultats sur le critère décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.   L’étude n’avait pas la puissance nécessaire pour démontrer un effet sur la mortalité. Elle retrouve cependant une amélioration des paramètres échographiques ventriculaires gauches. Au total, chez les patients insuffisants cardiaques systoliques et stimulés en mode VD seule, le défibrillateur triple chambre a démontré son efficacité sur le critère primaire composite, à savoir les hospitalisations pour cause d’insuffisance cardiaque, les décès et l’absence de remodelage inverse. Un upgrade doit donc être proposé largement à ces patients.   Ablation de FA en cas de FA et insuffisance cardiaque terminale   Essai CASTLE HTx Cette étude a évalué les questions suivantes à savoir : • L’ablation de la FA est-elle faisable dans l’insuffisance cardiaque terminale ? • Peut-on réduire la charge en FA chez ces patients ? • La fonction ventriculaire gauche s’améliorera-t-elle ? • Les patients continueront-ils à en bénéficier ? Pour ce faire, les investigateurs ont mené un essai randomisé (194 pts ; 1:1 ablation vs traitement médical) évaluant la supériorité de l’ablation par rapport au traitement médical sur un critère composite de décès de toutes causes, d’implantation d’une assistance VG ou d’une transplantation cardiaque en urgence (critère d’évaluation primaire), ainsi que sur la mortalité toutes causes (critère d’évaluation secondaire). La durée du suivi était d’environ 3 ans et l’étude était monoce trique. L’étude a inclus des patients en insuffisance cardiaque terminale en FA pour lesquels l’assistance ou la transplantation étaient envisagés. Malgré l’effectif limité de l’étude, une différence significative a été retrouvée pour le critère primaire (figure 6) ainsi que pour la mortalité totale (figure 7). Figure 6. Effet sur le critère primaire. Figure 7. Effet sur la mortalité totale.   À noter dans le groupe ablation, une amélioration de la fraction d’éjection de +8 % à 12 mois et une baisse de la charge en FA de -50 % à 12 mois également. Au total, l’ablation de la FA montre ici son efficacité chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque terminale. L’ablation de la FA peut être envisagée dans le cadre du traitement standard chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avancée avec des effets bénéfiques sur la mortalité pendant le temps d’attente de transplantation.