Les différents visages de l’insuffisance cardiaque au cours du diabète

L’amélioration des soins consacrés aux personnes vivant avec un diabète a permis de faire régresser certaines complications potentiellement mortelles et de majorer l’espérance de vie des malades. En conséquence, des complications comme l’insuffisance cardiaque (IC) ont pris une place qu’elles n’avaient pas jusqu’alors. Les personnes diabétiques de type 2 ont un risque multiplié par 2 de développer une IC et 30 à 40 % des personnes atteintes d’IC présentent un diabète de type 2. Ainsi, la question de l’IC est particulièrement d’actualité d’autant que de nouvelles classes médicamenteuses sont très efficaces quel que soit le type d’insuffisance cardiaque que les patients soient diabétiques ou non. Au cours du diabète, l’IC présente plusieurs visages qui sont maintenant bien connus mais dont la fréquence respective méritait d’être précisée. Le dysfonctionnement diastolique ventriculaire gauche sans symptôme clinique (LVDD : Left ventricular diastolic dysfunction) et l'IC avec fraction d'éjection préservée ≥ 50 % (HFpEF : heart failure with preserved ejection fraction) représentent les phénotypes d'IC ​​les plus courants chez les personnes vivant avec un diabète de type 2. Ainsi, l'IC avec fraction d'éjection réduite ≤ 40 % (HFrEF : heart failure with reduced ejection fraction), l’IC avec fraction d'éjection légèrement réduite 41 à 49 % (HFmrEF : heart failure with mildly reduced ejection fraction) et le dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche (LVSD) sont moins souvent observées au cours du diabète. Cependant, les critères diagnostiques de l'IC se sont modifiés au fil des années, entraînant une hétérogénéité des taux de prévalence et d’incidence rapportés dans les différentes études. Le dosage des peptides natriurétiques joue un rôle clé dans le dépistage de l’IC en présence de concentrations élevées de BNP ≥ 35 pg/ml ou de NT-proBNP ≥ 125 pg/ml. L'échocardiographie est essentielle dans le bilan diagnostique initial car elle fournit des informations sur la fraction d’éjection et sur une possible étiologie sous-jacente d’origine ischémique ou valvulaire. L’objectif de cet article était de donner un aperçu plus global de l'épidémiologie de l'IC dans le diabète de type 2, en utilisant les recommandations de 2021 de la Société européenne de cardiologie (ESC) dans le dépistage de l'IC.   Une revue systématique (Embase et MEDLINE) et une méta-analyse ont été réalisées, fondées sur les études rapportant la prévalence et l'incidence des sous-types d'IC déterminés grâce aux données échocardiographiques ​​chez les adultes de plus de 18 ans présentant un diabète de type 2. Sur les 5 015 études recensées, 57 ont été incluses dans cette enquête ainsi que les 29 études identifiées dans une méta-analyse antérieure. Ce travail a permis d’évaluer la prévalence des différentes formes d’IC au cours du diabète de type 2 : • LVDD : Prévalence 43 % (IC95% : 37-50 %) avec le plus souvent un grade I Évaluation sur 65 études et 25 729 personnes • HFpEF : Prévalence 17 % (IC95% : 7-35 %) Évaluation sur 4 études et 4090 personnes • HFmrEF : Prévalence 12 % (IC95% : 7-22 %) Évaluation sur 2 études et 2 442 personnes et/ou HFpEF : 8 études et 5292 personnes • HFrEF : Prévalence 7 % (IC95% : 3-15 %) Évaluation sur 4 études et 4 090 personnes • LVSD : Prévalence : 6 % (IC95% : 3-10 %) Évaluation sur 25 études et 24 460 personnes L’incidence annuelle des différents types d’IC a été évaluée dans 7 études portant sur 17 935 participants. Un taux d'incidence plus élevé a été noté pour HFpEF, soit 7 % (IC95%: 4-11%), que pour HFrEF, soit 4 % (IC95% : 3-7 %). Le risque de biais des différentes études incluses était élevé notamment en raison de l’hétérogénéité des critères diagnostiques qui ont varié au fil des années. Toutefois, ce travail a pour mérite de fournir des indications précises sur la prévalence et l’incidence des différentes atteintes cardiaques au cours du diabète de type 2. Les résultats confortent d’ailleurs ceux de certaines études précédentes. Cet article souligne ainsi la place prépondérante du dysfonctionnement diastolique ventriculaire gauche et des formes à fraction d'éjection préservée alors que les IC à fraction d'éjection réduite sont largement au second plan, ce qui n’apparaissait pas intuitivement aux diabétologues jusqu’à aujourd’hui. L’intérêt de cette enquête est également d’attirer l’attention sur les formes précliniques dont la progression de la maladie pourrait être stoppée par une reconnaissance et un traitement précoce maintenant disponible grâce aux gliflozines.