Inhibiteurs de SGLT2 et protection cardiovasculaire : ça ne marche pas à tous les coups !

Cette nouvelle méta-analyse permet d’affiner les connaissances puisqu’elle porte sur 43 essais randomisés contrôlés menés chez des patients DT2 et comparant un iSGLT2 (n = 48 568) à un placebo ou à un comparateur actif (n = 30 936) et que son objectif premier est de s’intéresser à des événements fortement liés à l’athérosclérose, comme le syndrome coronarien aigu (SCA, défini par un infarctus du myocarde ou un angor instable), l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et l’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI). Les 43 études sélectionnées, publiées entre 2010 et 2020, portaient sur des populations hétérogènes (entre 218 et 17 143 participants ; 21,4 % à 54,5 % de femmes ; antécédents ou haut risque de maladie athéromateuse, critère d’inclusion dans 5 études sur 43) avec une durée médiane de suivi de 1,9 an. Rapporté dans 35 des 43 études, le risque de SCA est comparable sous iSGLT2 et sous comparateur (RR = 0,97 [IC95% 0,89-1,05]) sans hétérogénéité entre les études (I2 = 0 %). Il en va de même pour le risque d’AOMI (RR = 0,98 [IC95% 0,78-1,24]), I2 = 0 % ; 20 études) et pour celui d’AVCI (RR = 0,95 [IC95% 0,79-1,14]), I2 = 0% ; 23 études). Les résultats sont retrouvés à l’identique avec chacune des molécules de la classe et lorsque l’analyse est restreinte aux études avec un faible risque de biais. À l’inverse, et en accord avec la méta-analyse de Mc Guire, le traitement par iSGLT2 est associé à une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire (RR = 0,85 [IC95% 0,77-0,93], I2 = 32 % ; 23 études) et de la mortalité totale (RR = 0,88 ([IC95% 0,82-0,94], I2 = 0 % ; 38 études) ce qui renforce la validité des conclusions de ce travail. Plus précisément, le bénéfice observé sur la mortalité cardiovasculaire n’est significatif que dans le sous-groupe des études menées avec la canagliflozine et l’empagliflozine, alors que celui sur la mortalité totale n’est significatif que dans le sous-groupe des études conduites avec l’empagliflozine. Avec la prudence inhérente aux limites de l’exercice (populations très hétérogènes, définitions des événements cardiovasculaires d’intérêt variant selon les études, comparateurs multiples), cette méta-analyse suggère qu’au-delà de leur bénéfice avéré sur la mortalité cardiovasculaire et totale (ainsi que sur l’insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique non testées ici), les iSGLT2 ne semblent pas apporter de protection vis-à-vis d’événements cardiovasculaires liés à la maladie athéromateuse (SCA, AOMI, AVCI), ce qui pourrait orienter le choix du clinicien plutôt vers un agoniste du GLP-1 dans ces situations. Publié par Diabétologie Pratique