Combinaison d’ablation de fibrillation atriale et fermeture de l’auricule gauche

En Europe, la fermeture de l’auricule gauche est recommandée pour les patients présentant une contre-indication formelle aux anticoagulants, notamment en cas de saignements graves répétés ou d’un risque hémorragique élevé(3). Cette intervention vise à interrompre le traitement anticoagulant, étant donné que la majorité des thrombi en cas de FA non valvulaire proviennent de l’auricule gauche(4). Elle est réalisée via un abord trans-septal de l’oreillette gauche, similaire à celui utilisé pour l’ablation de la FA.   Intérêt d’une approche combinée : ablation et fermeture de l’auricule gauche   La nécessité de maintenir une anticoagulation après ablation de FA, liée à un score CHA2DS2-VA souvent supérieur à 1, combinée à une mauvaise observance et à un risque hémorragique accru chez les patients avec comorbidités, a conduit à envisager la fermeture de l’auricule gauche immédiatement ou à court terme après l’ablation. Plusieurs études et registres ont déjà évalué la faisabilité et l’efficacité de cette stratégie ces dernières années(5,6). L’approche commune par voie veineuse fémorale et trans-septale a logiquement poussé certaines équipes à combiner ces deux gestes lors d’une seule intervention. Cette stratégie présente des avantages logistiques et médico-économiques évidents (une seule hospitalisation pour deux gestes), mais également des bénéfices en termes de sécurité : les risques liés à la ponction veineuse et trans-septale ne sont pris qu’une seule fois.   Résultats récents et perspectives   Les études initiales n’ont pas toujours démontré clairement le bien-fondé de cette stratégie combinée, en raison d’un manque de robustesse scientifique. Cependant, des projets plus ambitieux ont été récemment développés, notamment l’étude OPTION(7). Cette étude a évalué l’occlusion de l’auricule gauche avec la prothèse WATCHMAN FLX (Boston Scientific) sans anticoagulation orale au long cours, comparée à une anticoagulation seule, chez des patients présentant une FA avec un risque embolique modéré (score CHA2DS2-VASc > 2 chez les hommes et > 3 chez les femmes) et ayant bénéficié d’une ablation de FA. Sur 1 600 patients randomisés (803 dans le groupe fermeture d’auricule, 797 dans le groupe anticoagulants), 753 ont bénéficié d’une occlusion de l’auricule gauche, dont 328 simultanément à l’ablation de la FA (intervention combinée). Les résultats à 36 mois montrent une réduction significative des hémorragies non liées à la procédure dans le groupe occlusion de l’auricule (8,5 % contre 18 % dans le groupe anticoagulants, p < 0,001 – figure 1 A). Concernant le critère d’efficacité principal (décès toutes causes, AVC ou embolie systémique), l’occlusion de l’auricule n’était pas inférieure à l’anticoagulation seule (41 patients contre 44 – figure 1 B). En synthèse, cette étude a démontré une supériorité en termes de sécurité grâce à une réduction significative du risque hémorragique lors de l’occlusion de l’auricule gauche, comparée à un traitement anticoagulant au long cours, tout en préservant un risque embolique non inférieur chez les patients ayant bénéficié d’une ablation de fibrillation atriale (non-infériorité du critère d’efficacité). Figure 1. Résultats synthétisés de l’étude OPTION. A. Objectif primaire de sécurité sur les saignements non liés à l’intervention : supériorité. B. Objectif primaire d’efficacité sur le critère composite (mort toutes causes, AVC, embolie systémique) : non-infériorité(7).   Une alternative prometteuse à l’anticoagulation au long cours   Associer une occlusion de l’auricule gauche à une ablation de fibrillation atriale, soit dans le même temps opératoire, soit dans les semaines suivant la procédure, pourrait constituer une alternative crédible au traitement anticoagulant au long cours pour les patients présentant un risque embolique significatif (CHA2DS2-VA > 2), en particulier ceux exposés à un risque hémorragique du fait de leurs comorbidités. De plus, face à la mauvaise observance du traitement anticoagulant observée chez de nombreux patients après une ablation de FA, la fermeture de l’auricule gauche, qu’elle soit combinée ou séquentielle, pourrait améliorer la prévention du risque cardio-embolique, notamment pour les patients les moins disciplinés.   Limites et défis   Cependant, il est essentiel de rappeler certaines difficultés potentielles liées à cette technique. En tant que procédure interventionnelle, elle comporte des risques de complications, bien que celles-ci soient devenues rares et le plus souvent maîtrisées avec l’introduction des prothèses de dernière génération, telles que le WATCHMAN FLX (figure 2), avec un risque opératoire actuellement évalué à seulement 0,5 %(8). Figure 2. Watchman FLX (Boston Scientific). Le Watchman FLX est déployé dans la partie proximale de l’auricule gauche (LAA), au niveau de l’artère circonflexe et de la crête. Deux rangées d’ancres sont réparties sur la moitié distale du dispositif. Flèche blanche : artère circonflexe ; flèche jaune : Watchman FLX ; ** : partie distale de l’auricule(3).   Des variantes anatomiques complexes de l’auricule gauche peuvent parfois entraîner un échec de l’occlusion, bien que cette situation soit devenue peu fréquente (seulement 9 patients dans l’étude OPTION) grâce aux progrès réalisés avec ces nouvelles prothèses. Il existe également un faible risque de fuite périprothétique ou de thrombose périprothétique, généralement sans conséquences significatives. Enfin, il convient de souligner que l’occlusion de l’auricule gauche ne protège pas des embolies d’autres origines. En effet, environ 10 % des thrombi observés en cas de FA non valvulaire proviennent d’une source extra-auriculaire gauche(4).   Recommandations et limites pratiques   Actuellement, l’indication de fermeture de l’auricule gauche après une ablation de FA n’est pas encore reconnue dans les recommandations internationales, notamment celles de l’European Society of Cardiology (ESC)(9). Une réévaluation et une actualisation des recommandations seraient donc nécessaires pour intégrer ces nouvelles données. Sur le plan économique, la fermeture de l’auricule gauche dans cette indication n’est pas encore remboursée en France, comme dans de nombreux autres pays. Ce manque de prise en charge économique constitue aujourd’hui un obstacle majeur pour les patients et les établissements de santé.   Perspectives d’avenir   Malgré ces défis, les résultats de l’étude OPTION ouvrent la voie à une utilisation élargie du dispositif WATCHMAN FLX après une ablation de FA chez les patients présentant un risque embolique significatif. Aux États-Unis, cette approche semble déjà adoptée dans certaines indications, tandis qu’en Europe, des barrières, principalement économiques, doivent encore être levées. Il est cependant probable que la fermeture de l’auricule gauche devienne, dans un avenir proche, une « option » thérapeutique prometteuse pour la prise en charge de certains patients après une ablation de FA.