Effet protecteur de la finérénone sur le risque de diabète chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou modérément altérée

C’est tout l’objet de cette analyse post-hoc pré-spécifiée de FINEARTS-HF, un essai randomisé contrôlé ayant démontré initialement que la finérénone (20 à 40 mg par jour selon la fonction rénale) réduisait de 16 % le risque de survenue d’un critère composite associant événements liés à l'insuffisance cardiaque et décès cardiovasculaires par rapport à un placebo chez des patients avec HFmrEF ou HFpEF. Dans l’étude présentée ici, les participants présentant des antécédents de diabète ou une HbA1c ≥ 6,5 % à l’inclusion ont été exclus ce qui restreignait l’analyse à 3 222 des 6 001 participants à FINEARTS-HF, parmi lesquels 1 243 en normoglycémie (HbA1c < 5,7 %) et 1979 en prédiabète (HbA1c 5,7-6,4 %). La survenue d'un nouveau diabète était définie par une HbA1c ≥ 6,5 % lors de deux visites de suivi consécutives ou l'instauration d'un traitement antihyperglycémiant (à l’exception des inhibiteurs de SGLT2 devenus au fil du temps des traitements de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ≥ 40 %). Au terme d’un suivi médian de 31,3 mois, 115 patients du groupe finérénone (7,2 %) et 147 du groupe placebo (9,1 %) ont développé un nouveau diabète, ce qui correspond respectivement à 3,0 (IC95% 2,5-3,6) et 3,9 (IC95% 3,3-4,6) événements pour 100 personnes-année. En analyse multivariée, la finérénone a réduit de manière significative le risque d'apparition d'un nouveau diabète par rapport au placebo (HR 0,76 [IC95% 0,59-0,97] ; p = 0,026). Des résultats similaires ont été retrouvés dans les analyses de sensibilité dans lesquelles la définition du « nouveau diabète » a été élargie pour inclure l'instauration d'un inhibiteur de SGLT2 dans une indication diabète ou restreinte uniquement à la découverte de valeurs pathologiques d’HbA1c ou à l'instauration d’un antihyperglycémiant. Le bénéfice de la finérérone sur l'apparition d'un nouveau diabète était observé à l’identique dans les principaux sous-groupes de participants (notamment âge < ou ≥ 74 ans, sexe, IMC < ou ≥ 30 kg/m2, normoglycémie ou prédiabète, statut tabagique, fraction d’éjection ≤ ou > valeur médiane, classe NYHA ou présence ou non d’un traitement par ARA2 ou IEC à l’inclusion. La survenue d’un diabète au cours du suivi était associée à une augmentation significative du risque d’événements liés à l'insuffisance cardiaque, de décès toutes causes et de décès d’origine cardiovasculaire. Cette analyse pré-spécifiée de FINEARTS-HF montre que la finérénone permet de réduire le risque de diabète de type 2 chez des patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou modérément altérée. Les mécanismes présidant à ce bénéfice restent hypothétiques : diminution de la résistance à l’insuline, effet favorable sur l’inflammation et le stress oxydant, amélioration des symptômes de l’insuffisance cardiaque et donc de l’activité physique, moindre risque d’hypokaliémie que l’on sait associée à une réduction de la sécrétion d’insuline… Ces résultats positifs viennent s’ajouter aux bénéfices déjà démontrés pour cette molécule, en particulier protection rénale et cardiovasculaire chez les patients vivant avec un diabète de type 2 présentant une maladie rénale chronique, avec un risque d’hyperkaliémie moins marqué que celui observé avec les ARMs. Ils feront regretter un peu plus aux cliniciens français l’absence de cette molécule sur le marché en dépit d’une AMM européenne et d’un avis favorable de la HAS pour le traitement de la maladie rénale chronique avec albuminurie associée au diabète de type 2, après traitement optimisé par IEC ou ARA2.