Quand faut-il faire une épreuve d'effort avant un certificat d'aptitude au sport ?

L'EE est formelle chez tout sportif porteur d’une cardiopathie, chez le sujet symptomatique de tout âge et asymptomatique après 40 ans (homme) et 50 ans (femme) en fonction du risque cardiovasculaire global. Ces indications sont là pour tenter de prévenir au mieux un accident cardiovasculaire lors de la pratique sportive et reposent sur les conclusions apportées par la littérature.   La responsabilité du médecin signataire   Lors d’un bilan cardiologique d’aptitude à la pratique sportive, l’EE est un examen qui vient parfois compléter un interrogatoire complet, approfondi et spécifique (mettant en évidence les facteurs de risque, les antécédents, les symptômes, les traitements et, bien sûr, le vécu sportif passé et à venir), puis l’examen clinique et le plus souvent un ECG de repos. Ce bilan a pour objectif premier d’éviter la survenue d’accidents cardiovasculaires à l’effort et l’EE reste le plus souvent l’examen incontournable. Le certificat de non contre-indication à la pratique du sport représente un acte médical à part entière et engage la responsabilité du médecin signataire.   EE : de la législation à la recommandation   Obligatoire pour le sportif de haut niveau Des textes réglementaires ont été mis en place pour les sportifs inscrits en filière d’accès aux sports de haut niveau, définissant les examens médicaux à pratiquer, selon l’arrêté du 11 février 2004, et en fixant la nature et la périodicité. Pour ce petit groupe d’athlètes l’EE est toujours réalisée. Une indication à la carte pour les autres Mais pour l’ensemble des pratiquants tous âges confondus, il n’existe pas de réel consensus et les recommandations des sociétés européennes ou nord-américaines devront être utilisées par le médecin avec bon sens dans l’intérêt de son patient sportif. En effet, la connaissance du sport pratiqué, la personnalité du patient, son passé sportif et ses objectifs sont des éléments très importants qui doivent entrer en jeu avant la demande d’un test d’effort et ce, au même titre que la recherche des facteurs de risque personnels et des antécédents familiaux à l’interrogatoire. L’épreuve d’effort est indispensable    Les patients symptomatiques bénéficieront, dans tous les cas, d’une EE avant la signature d’un certificat de non contre-indication. À ce sujet, il est bon de rappeler que la population sportive néglige (plus ou moins volontairement parfois) de signaler des symptômes : une douleur à l’échauffement, un essoufflement anormal pendant ou après effort, des troubles du rythme, une baisse de forme, une certaine difficulté inhabituelle lors de la récupération, voire un malaise sont des symptômes à rechercher. De la même façon, l’EE est indispensable (parfois couplée à une scintigraphie) chez les sportifs « cardiaques connus ». L’intérêt du profil tensionnel à l’effort chez un hypertendu permet de vérifier l’efficacité du traitement, et de contre-indiquer éventuellement certaines activités sportives . En cas de troubles du rythme traités et après une période classiquement de 6 mois d’observation sous traitement, le test permettra, là aussi, d’apprécier l’efficacité du traitement et d’autoriser la reprise de la compétition en complément de l’enregistrement Holter-ECG. Chez le coronarien, le désir de compétition pose un problème complexe. Les sports autorisés selon les nouvelles recommandations (IA, IIA) satisfont très rarement le patient qui voudra, bien sûr, participer au marathon ou à la « cyclo » sportive de la région ! L’EE cherchera à obtenir des renseignements sur les critères classiques (ischémie, troubles du rythme, dyspnée et profil tensionnel) et ainsi à classer avec l’apport des éléments cliniques, échographiques ou autres, le « risque » du sportif (faible, modéré ou élevé). Chez ces patients, et encore plus qu’ailleurs, le bon sens et la relation de confiance entre le médecin et le sportif responsable viendront compléter les résultats de ce test d’effort indispensable. La découverte d’une anomalie électrocardiographique de repos nécessitera un test d’effort. Des ESV de repos, un syndrome de préexcitation, des troubles de repolarisation (ondes T négatives, biphasiques et un allongement majeur du QT) peuvent, par exemple, poser un problème d’aptitude et la mise en situation à l’effort au laboratoire (même si on en connaît les limites) facilitera souvent la décision finale et la signature du certificat.   L’épreuve d’effort n’est pas toujours nécessaire   Chez les patients asymptomatiques, l’électrocardiogramme d’effort ne doit pas être systématique et sera indiqué en fonction du risque cardiovasculaire global. Dans ce cadre, plusieurs recommandations sont proposées (françaises, européennes et américaines). Le test d’effort de dépistage doit, en effet, être ciblé sur les populations à risque de maladie et d’événements cardiovasculaires suffisamment élevé pour justifier sa réalisation à large échelle tout en sachant les limites pronostiques du test qui prédit bien la survenue d’un angor en cas de sous-décalage du segment ST, mais prédit mal l’infarctus ou la mort subite, le plus souvent liés à la rupture brutale d’une plaque coronaire. Or, la prévalence de la maladie coronaire augmente suffisamment après 40 ans pour justifier cette recherche dans cette population de façon quasi systématique avant une activité physique. D’après certains auteurs, la « rentabilité » de l’épreuve d’effort serait la meilleure dans le groupe de sujets à risque intermédiaire (score de Framingham à 10 ans : risque d’accident coronaire de l’ordre de 10 à 20 %). Nous pourrions alors utiliser ce type d’indices pour poser l’indication d’EE, comme lors de la prescription d’une statine ! On retiendra donc les indications principales • le sujet asymptomatique > 40 ans (chez les hommes) et 50 ans (chez les femmes ou ménopausées) désirant reprendre une activité sportive intense ; • les sujets asymptomatiques présentant au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire majeurs (autres que l’âge et le sexe), sauf si le tabagisme est présent ou chez les diabétiques. L’épreuve d’effort à visée « cardiologique » se déroulera de préférence sur ergocyle, avec un protocole classique où les premiers paliers sont parfois escamotés en fonction du profil du patient. En dehors des critères d’arrêt prématuré, le test se termine quand le sportif atteint l’épuisement et donc souvent au-delà de la fréquence maximale théorique. Bien sûr, l’EE ne produit jamais les conditions exactes du terrain (durée, intensité, environnement, stress ) et sa normalité n’autorise pas la pratique du « n’importe quoi ».   En dehors de la recherche d’une ischémie d’effort, l’EE a des valeurs éducatives à ne pas négliger  Au-delà du dépistage coronarien qui, nous l’avons dit, n’est pas utile en cas de prévalence prétest faible, il faut attirer l’attention sur les autres renseignements qu’apporte une épreuve d’effort chez un patient qui reprend, par exemple, une activité sportive. La capacité physique maximale, la réponse chronotrope, la qualité de la récupération permettront de conseiller, de guider et parfois d’ouvrir les yeux à un patient qui se voyait déjà faire des performances utopiques. À une époque où les sportifs seniors sont nombreux et les défis sportifs de plus en plus excessifs, il est, bien sûr, important que le médecin cherche à dépister le patient à risque, mais son rôle est aussi de sensibiliser son patient aux bonnes pratiques sportives. Les résultats du test et la discussion qui s’ensuit représentent un bon « moment » pour aborder certains comportements à risque…   En pratique   L’épreuve d’effort est incontournable chez le « cardiaque connu », chez le patient symptomatique (douleurs, dyspnée, « palpitations », malaises, fatigue inhabituelle ou baisse de performance) et lors de la découverte d’une anomalie sur l’ECG de repos. Chez le patient asymptomatique avec deux facteurs de risque majeurs ou âgé de plus de 40 ans (homme) et de 50 ans (femme) qui veut reprendre une activité sportive intense, l’épreuve d’effort est recommandée. Dans ces conditions, l’examen garde une sensibilité satisfaisante dans la détection de l’ischémie coronaire. Au-delà du dépistage, la puissance fournie, associée aux renseignements rythmiques, chronotropes, tensionnels à l’effort et en récuperation, permettent de mieux cerner les capacités du sujet et donc de le guider dans son objectif sportif (préparation, performance). Enfin, la remise des résultats d’une EE est un moment de communication où il est bon de rappeler et de sensibiliser le patient aux règles de bonne pratique sportive (« les 10 règles d’or ») qui permettront, nous l’espérons, d’économiser autant de vies que le bilan cardiologique lui-même !