Le cathéter d’extension

Ainsi, le cathéter guide qui n’a finalement connu que de timides évolutions au fil du temps s’est vu adjoindre un accessoire afin de pallier ses faiblesses : le cathéter d’extension. Quelles sont ses caractéristiques ? Quand et comment l’utiliser ? Quel est l’apport de cet outil ? ▸ CARACTÉRISTIQUES Différentes sociétés proposent leur cathéter d’extension, plus ou moins performant ; ils ont cependant certaines caractéristiques communes. Conçu pour autoriser une progression intracoronaire sécurisée, ce cathéter monorail d’environ 150 cm est disponible du 5 au 8 F (figure1). Il se compose dans sa partie proximale d’une poignée fixée sur un hypotube métallique et dans sa partie distale d’une gaine hydrophile d’une vingtaine de cm (40 cm pour les versions XL). Cette gaine, matérialisée par un marqueur radio-opaque à chaque extrémité, est l’élément clé : avancée au plus près de la lésion, elle dope l’appui et améliore la délivrabilité du matériel. En contrepartie, ce dispositif induit, de facto, une perte de 1 F de lumière interne et impose d’anticiper d’éventuels problèmes de compatibilité pour ne pas contrarier l’utilisation d’un autre outil ou d’une technique spécifique. ▸ EN PRATIQUE Le maniement d’une extension est relativement simple, avec un faible risque iatrogène, à condition de respecter certaines règles et d’adapter la technique d’introduction aux difficultés rencontrées. • L’évaluation de la capacité de l’arbre coronaire à recevoir un tel système s’impose. Les vaisseaux d’un diamètre inférieur 2,5 mm ou particulièrement infiltrés par de l’athérome avec des tortuosités trop importantes ne sont pas éligibles. • L’impact hémodynamique. La présence d’un cathéter d’extension va forcément perturber le flux coronaire et entraîner un amortissement des pressions voire induire une ischémie si la chute est très importante. Souvent mal tolérée par le patient, cette ischémie impose une bonne préparation de la procédure en amont du geste pour faire au plus vite et laisser « respirer » la coronaire. Une diminution significative de la pression de perfusion coronaire altère également le reflux et complique la purge du cathéter guide. Il faudra s’armer de patience afin d’éviter une embo- lie gazeuse. • Les injections de produit de contraste requièrent la plus grande prudence. Pour prévenir une dissection hydraulique(1), il est nécessaire de diminuer le débit et le volume à chaque opacification. • Le guide 0,014’’ ne doit jamais croiser l’hypotube du cathéter d’extension, afin de ne pas gêner l’entrée du matériel dans le collet proximal de la gaine. Une résistance à ce niveau oblige à revoir la mise en place pour ne pas endommager ou coincer un stent dans le système. Pour des raisons évidentes de sécurité, le guide est constamment positionné en aval de la gaine, ce qui facilitera une intervention en cas de dissection. • La partie proximale de la gaine ne doit jamais quitter le cathéter guide, elle pourrait ne pas le réintégrer et compromettre la procédure. • L’emploi d’un cathéter d’extension plus « petit » que le cathéter guide (par exemple un cathéter d’extension 6 F dans un cathéter guide 7 F) se conçoit, mais complique la mise en place d’un 2e guide pendant la procédure, ce dernier pouvant se faufiler entre les deux structures ou enlacer l’hypotube du cathéter d’extension. ▸ LA MISE EN ŒUVRE Étape 1 Positionner le cathéter d’extension à l’extrémité distale du cathéter guide La gaine d’extension (partie monorail) est montée sur le guide coronaire puis introduite dans le cathéter guide par la valve hémostatique. En réalisant un point fixe sur le guide et en poussant l’hypotube, la gaine est amenée et positionnée à l’aide du marqueur radio-opaque distal au bout du cathéter guide. Étape 2 Insérer le cathéter d’extension dans la coronaire Cette étape est délicate et demande du doigté, la moindre résistance dans la progression doit la stopper et inciter à modifier la stratégie d’insertion. Il existe différentes techniques adaptées à la plupart des cas de figures. ▸ Trucs et astuces de manipulation Dans un segment proximal de bon calibre, sans sténose ni tortuosité, l’extension s’introduit en la poussant simplement sur le guide. Au-delà, la progression sur l’hypotube d’un ballon prépositionné dans l’artère est préconisée. En cas de difficulté, une variante consiste à réaliser un ancrage en aval de la gaine en gonflant un ballon (si possible sur la lésion) pour gagner en stabilité et faciliter l’avancée(2). Cette variante est plébiscitée par beaucoup d’opérateurs (figure 2). Dans un tronçon très athéromateux le risque de dissection mécanique est important(3). Afin de respecter l’intégrité du vaisseau, l’extension doit se déplacer au centre de la lumière artérielle pour ne pas léser la paroi. Pour se faire, un ballon est gonflé à basse pression au contact de l’extrémité du cathéter d’extension. La gaine ainsi coaxialisée va progresser sur le ballon au moment de la déflation en évitant de déstabiliser une plaque au passage. Ainsi, petit à petit, l’extension est amenée au plus proche de la lésion (figure 3). Si le cathéter d’extension franchit la sténose, le stent sera positionné en regard de la lésion, sans risque de dessertissage, et déployé après le retrait de l’extension : une technique de choix dans une artère hostile(4). ▸ LES INDICATIONS DANS LES OCCLUSIONS CHRONIQUES Une boîte à outils CTO (chronic total occlusion) ne se conçoit plus sans un cathéter d’extension : en plus des indications classiques, son utilisation dans les approches rétrogrades présente certains avantages. Franchissement rétrograde de vraie à vraie lumière Le cathéter d’extension, amené sur le guide antérograde au plus près de l’occlusion, sert de cible pour récupérer le guide rétrograde qui a franchi l’occlusion. Cela dispense, le plus souvent, de l’étape fastidieuse qu’est la capture de ce guide au lasso. Le Reverse CART Le principe de base consiste à amener la trajectoire des guides (rétro et antéro) à se croiser au plus près, l’un des deux guides au moins doit progresser en sous-intimal. Un ballon est inflaté sur la voie antérograde afin de créer un espace commun aux deux guides. La gaine d’extension est ensuite introduite dans l’espace de dissection sur le ballon au moment de la déflation. Il suffit alors de pousser le guide rétrograde, soutenu par son microcathéter, dans l’extension et de remonter la voie antérograde. Le cathéter d’extension va non seulement faciliter la récupération du guide rétrograde, mais aussi assurer un meilleur contrôle de l’espace de dissection. Nota bene : toute injection antérograde est proscrite avec un cathéter d’extension positionné dans un espace de dissection au risque de l’étendre et de masquer la zone de travail derrière une flaque de contraste (figure 4). ▸ LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS Les ostia ectopiques, les pontages aortocoronariens, la présence d’un TAVI, sont autant de contraintes où une extension facilite un cathétérisme sélectif à condition de placer un guide dans le vaisseau à visualiser.