IVUS en salle de cathé : le paramédical au cœur de l’imagerie endocoronaire

Figure 1. Utilisation en 2023 de l’imagerie endocoronaire en France.   Depuis le dernier article rédigé dans Cath’Lab par O. Margot en 2008(3), l’échographie endocoronaire ou IVUS n’a cessé d’évoluer. Il nous a semblé nécessaire d’en rappeler les principes, son utilisation en pratique courante et la gestion paramédicale qui en découle.   PRINCIPE ET OBJECTIFS(4)   Bien qu’encore sous-utilisée en France (1,4 % des procédures(1)), l’imagerie endocoronaire est réalisée aussi bien en pré, per ou postprocédure. Quelle que soit l’étape, elle fournit des informations qui permettront au cardiologue d’orienter sa stratégie interventionnelle. Le cathéter Opticross™ HD (Boston Scientific) permet une imagerie rotative intraluminale pour une analyse à la fois qualitative (étude de la paroi vasculaire et de la plaque d’athérome, mais aussi de toute autre anomalie intraluminale comme le thrombus, la dissection, le mécanisme de resténose intrastent et de prolifération néointimale, etc.) et quantitative (mesure du diamètre du vaisseau et de la longueur ainsi que du pourcentage de la plaque). Le principe de l’échographie endocoronaire repose sur la réflexion d’ultrasons sur la paroi artérielle via un cristal piézoélectrique présent en distalité du cathéter. L’image obtenue per met une analyse de s a composition, avec différents niveaux de gris visualisés selon les composantes de la plaque (lipidique, fibreuse, calcaire, etc.). Le capteur de la sonde d’échographie montée sur un guide coronaire 0,014’’″ est ainsi positionné en regard de la partie artérielle à analyser, un placement facilité par la présence de repères radio-opaques. L’acquisition des images se fait soit par un retrait automatique de la sonde (méthode appelée pullback) à une vitesse allant de 0,5 à 8 mm/s, soit par un retrait manuel notamment pour l’étude des ostias et pour les ponctions des caps ambigus dans les occlusions chroniques. Quelle que soit la méthode utilisée, elle est entièrement enregistrée sur disque dur intégré dans la console. Les logiciels informatiques reproduisent une image en coupes à la fois transversale et longitudinale que le cardiologue pourra alors visionner et interpréter.   POURQUOI FAIRE DE L’IVUS ET POURQUOI OBSERVE-T-ON CETTE TENDANCE FORTE DEPUIS 2 ANS ?   Jamais la littérature n’aura autant produit de preuves cliniques de l’intérêt de l’IVUS et de l’imagerie endocoronaire. L’étude randomisée RENOVATE COMPLEX PCI(5), pour ne citer qu’elle, nous montre que l’utilisation de cet outil chez les patients complexes réduit le risque de TVF (target vessel failure, taux d’échec de revascularisation du vaisseau cible) de 36 % versus l’angiographie. Utiliser l’IVUS, c’est apporter des réponses à des questions bien précises, la finalité étant d’optimiser le résultat de la procédure. • En amont de la procédure Quelle longueur de plaque à couvrir par l’endoprothèse ? Quelle est la nature de la plaque et en fonction, faut-il préparer cette plaque avec des outils spécifiques ? Quel est la taille du vaisseau étudié, aussi bien dans la partie distale de la plaque que dans sa partie proximale ? • En per et postprocédure Existe-t-il une dissection en amont ou en aval du stent implanté, en raison d’une plaque non couverte ? Le stent implanté est-il parfaitement bien apposé contre la paroi sur toute la zone couverte ? Son expansion est-elle conforme à la taille du vaisseau ?   COMMENT INTERPRÉTER UNE IMAGE IVUS(6)   Vous débutez cette imagerie et vous avez l’impression de ne rien y comprendre ? Pas de panique ! Avant toute chose, il faut savoir interpréter une image normale, d’une coronaire saine, en distinguant les 3 feuillets d’une artère (figure 2). Puis, dans un second temps, il vous faudra vous appuyer sur des images types, telles que le cône d’ombre du guide, la présence d’une branche de bifurcation ou celle d’une plaque calcaire (figures 3 et 4). Figure 2. Image IVUS d’une artère saine avec ses 3 feuillets. Figure 3. Artefact du guide coronaire et présence d’une plaque calcaire. Figure 4. Visualisation d’une branche de bifurcation, en l‘occurrence l’artère CX, lors du pullback IVA-TC. À noter la plaque calcaire facilement reconnaissable avec son cône d’ombre.   N’hésitez pas à vous aider de la longview (coupe longitudinale) pour conforter votre interprétation et apprenez à calculer les diamètres (MLD : minimal lumen diameter) et les surfaces (MLA : minimal lumen aera) de vaisseau, en zones saines, de part et d’autre de la plaque étudiée (figure 5). Enfin, vous irez plus loin ! La plaque calcaire est facilement interprétable puisque le liseré blanc observé empêche toute réflexion des ultrasons, tout comme la présence d’un thrombus intraluminal, lui aussi aisément détectable à l’IVUS (figure 6). Les mailles du stent sont facilement reconnaissables et vous pourrez détecter une éventuelle malapposition (figure 7). Il vous faudra reprendre les différents runs, souvent à tête reposée, pour vous habituer à cette imagerie et au fur et à mesure être à l’aise avec cet outil. Figure 5. Visualisation du pullback en coupe longitudinale (longview) et calcul des diamètres et surfaces du vaisseau (en jaune, la lumière interne, en bleu, la media). Figure 6. Visualisation d’un thrombus intra-luminal dans un pontage veineux-CD. Figure 7. Image d’une malapposition d’un stent (flèches blanches) et présence d’une plaque calcaire (flèches rouges).   GESTION PARAMÉDICALE   L’IVUS se réalise sans injection de produit de contraste car les ultrasons peuvent se propager dans un milieu pourvu de sang. Un temps de préparation est nécessaire et conditionnera le succès de l’acquisition. Le rôle des paramédicaux est primordial, entre gestion de la console, préparation spécifique de la fibre et interprétation des images. Plus que jamais, la coopération praticien/paramédical est nécessaire et complémentaire. Le paramédical peut avoir deux rôles : l’aide opérateur, qui prépare la fibre et le circulant, qui gère la console.   Dans son premier rôle Le paramédical, habillé en stérile, réceptionne le cathéter et le chariot de retrait sur lequel le moteur vient se clipper. Il a pour mission de le préparer. Le kit comprend deux seringues, de volumes différents, nécessaires à la purge du dispositif. Ces deux seringues remplies de sérum physiologique, une fois raccordées au robinet 3 voies, permettent de purger le système en vase clos. L’intérêt de purger le système est de n’avoir aucune bulle d’air car celle-ci atténue le signal des ultrasons et altère l’image. Une fois le cathéter prêt, le praticien peut le raccorder au moteur de retrait. L’intégralité doit être clipsé sur le chariot, le tout reposant sur un plan stable. Le paramédical en charge de la préparation doit aussi s’assurer que le chariot de retrait soit protégé de sa protection stérile fournie dans le dispositif Opticross™. Le cathéter est alors positionné par le praticien dans la zone souhaitée. Le retrait peut se faire de façon automatique lorsque la fibre est connectée à l’unité d’entraînement à moteur en utilisant la touche Pullback. L’enregistrement se réalise en mode retour automatique.   Dans son second rôle Le paramédical gère la console. Il sera les mains du médecin qui pourra rester en stérile. Chaque procédure débute par la saisie des données du patient. L’interface du système iLab™ (Boston Scientific) est intuitif et adapté à une rapide mise en route. Les paramètres de réglage, en termes de vitesse de retrait ou de profondeur, restent modifiables avant chaque acquisition. Plus la vitesse de retrait est lente, plus le nombre d’images acquises sera important. L’imagerie endocoronaire permet en préangioplastie de déterminer si l’artère est normale, si la sténose n’est pas significative (sténose < 50 %) ou pathologique, d’évaluer la nature de la plaque présente dans l’artère étudiée. En visionnant le run acquis, la stratégie thérapeutique peut être confirmée ou infirmée. Guider la procédure par l’IVUS c ’est répondre à toutes les questions posées précédemment. À la charge du paramédical qui manipulera la console de déterminer les zones saines en aval et en amont de la lésion, d’en déterminer la longueur, de calculer le diamètre du vaisseau afin de déterminer le choix de la taille du stent. Déterminer la nature de la plaque orientera la stratégie à venir. Pour exemple, la présence d’une plaque calcaire, profonde et concentrique, ne sera pas préparée de la même manière qu’une plaque calcaire superficielle et excentrique. En postangioplastie, l’acquisition d’une imagerie permet au cardiologue interventionnel de s’assurer de la bonne apposition du stent sur la paroi de l’artère ou au mieux à la plaque, et d’affirmer aussi l’absence de dissection de bords. Comme toute technologie, la manipulation régulière permet d’acquérir de l’aisance et de gagner du temps dans l’installation et la réalisation. La compréhension des images facilite les procédures.   CONCLUSION   L’IVUS, et l’imagerie endocoronaire en général, a montré toute sa place dans les procédures d’angioplastie coronaire. Elle vise non seulement une orientation de la stratégie à venir selon la nature de la plaque explorée, mais aussi une optimisation du résultat en démontrant la bonne apposition de l’endoprothèse. Elle va également permettre de comprendre toute image suspecte à la coronarographie. L’investissement du paramédical dans ce domaine ne peut que valoriser sa présence en salle de cathétérisme. Il accompagnera l’opérateur dans son geste, à distance en étant à la console, ou à 4 mains s’il est habillé en stérile. La nouvelle console AVVIGO™+ est une vraie avancée dans le domaine de l’imagerie intracoronaire. Avec l’intégration d’algorithmes modernes, et notamment ceux de l’intelligence artificielle, la prise en mains de cet outil est davantage simplifiée et facilitée, aussi bien pour les équipes médicales que paramédicales. La société Boston Scientific accompagne les médecins mais aussi les paramédicaux dans la formation de l’IVUS. N’hésitez pas à la contacter, elle saura vous mettre dans les meilleures conditions pour maîtriser cette technique.