Le stent Ultimaster Nagomi™, vers une nouvelle ère

Aux travers de trois cas cliniques, nous vous proposons de refaire le point sur ses nouvelles aptitudes chez des patients non sélectionnés tout-venant.   Cas clinique 1   ➜ Il s’agit d’un homme de 85 ans chez qui le bilan pré-TAVI a permis de mettre en évidence une lésion monotronculaire calcifiée de la coronaire droite (photo 1). Après une prédilatation, l’implantation d’un stent Nagomi™ (3,0 x 38 mm) a permis d’obtenir un excellent résultat angiographique (photo 2). Photo 1. Sténose tortueuse CD2. Photo 2. Résultat final après implantation d’un Nagomi™ 3,0 x 38 mm sans postdilatation.   Dans cette observation il est intéressant de noter que malgré un support passif d’une JR4 6 F, le franchissement de cette lésion sinueuse et calcifiée par une endoprothèse a été simple. La capacité de franchissement du Nagomi™ a été nettement améliorée par rapport à la version Ultimaster Tansei™ car le porteur est désormais revêtu d’un coating hydrophile limitant les frictions. Ceci est particulièrement vrai pour les petits diamètres du Nagomi™, car au-delà de ce coating, la réduction de la largeur des bandes a permis d’améliorer de plus de 17 % la flexibilité, qu’elle soit mesurée à l’extrémité ou au centre de l’endoprothèse facilitant ainsi la crossabilité de la prothèse. Rappelons que cette flexibilité est acquise grâce à un alliage chrome-cobalt à mailles fines de 80 µm et que ce nouveau stent propose 3 plateformes au lieu de 2 par rapport à la version du Tansei™. En effet on va trouver une nouvelle plateforme small vessel (SV) de 2, 2,25 et 2,5 mm, la classique medium vessel (MV) de 2,75 à 3 mm, toutes deux avec 2 connecteurs et 8 couronnes, et la large vessel (LV) de 3,5 à 4,5 mm dont l’originalité est de posséder 2 connecteurs et 10 couronnes conférant la possibilité d’un oversizing de cette plateforme à 6,25 mm, tout en lui offrant une meilleure capacité de couverture du vaisseau traité. Cette possible surexpansion est la plus conséquente parmi les endoprothèses commercialisées en France et elle a fait l’objet de travaux sur banc confirmant la non-déformation du stent et la non-fracture des mailles lorsque le stent est sur-inflaté avec un ballon de 7 mm. Soulignons aussi les différentes déclinaisons de taille dans toute la gamme allant de 9 à 50 mm (stent le plus long sur le marché français). La capacité de surexpansion possible pour les deux autres plateformes a été améliorée et doit être bien connue, 3,5 mm pour le SV et 4,5 mm pour le MV. Cette propriété est particulièrement intéressante lorsqu’on utilise une longue endoprothèse permettant de parfaitement respecter la loi fractale par une surinflation adaptée au calibre du vaisseau. Pour en terminer avec la plateforme, la mesure du ratio surface de stent sur surface d’artère a été nettement améliorée par rapport à la version précédente de la gamme Ultimaster™ sur les SV facilitant leur flexibilité.   Cas clinique 2   ➜ Patiente de 86 ans en FA permanente sous NACO avec insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine à 40 ml/min) hospitalisée pour un NSTEMI révélant une sub-occlusion de la coronaire droite (photo 3) et une sténose longue calcifiée de l’IVA proximale et moyenne (photo 4). La patiente va bénéficier d’une revascularisation immédiate de la coronaire droite avec un stent long Nagomi™ 3,0 x 50 mm (photo 5). La persistance d’un angor résiduel malgré un traitement médical va conduire à la revascularisation de l’IVA avec une longue endoprothèse de 3,5 x 50 mm (photo 6).   Photo 3. Sub-occlusion CD2 au sein d’un long segment athéromateux calcifié. Photo 4. Longue sténose IVA proximale et moyenne. Photo 5. Coronaire droite après implantation d’un Nagomi™ 3,0 x 50 mm. Photo 6. IVA après implantation d’un Nagomi™ 3,5 x 50 mm et postdilatation au ballon NC 4,0 en proximal.   Cette observation illustre bien la place parfois privilégiée des longues endoprothèses permettant de couvrir une lésion sans avoir recours à l’utilisation de plusieurs stents avec la problématique du chevauchement (overlapping). Avec une gamme riche de grandes longueurs (44 et 50 mm), le Nagomi™ simplifie la prise en charge de ces lésions longues, renforcée par la possibilité d’adapter la taille de l’endoprothèse au diamètre variable du vaisseau permettant de respecter la loi fractale. Particulièrement vraie dans les lésions longues, l’évaluation de la résistance à la force radiale testée sur banc confirme la sécurité d’utilisation de cette endoprothèse singulièrement dans les lésions résistantes. Parmi les éléments qui restent inchangés par rapport à l’Ultimaster Tansei™, il est important de rappeler que le coating au sirolimus concentré à 3,9 µg/mm reste identique, abluminal, avec un polymère biodégradable en 3 à 4 mois. Ceci couplé aux performances de la plateforme a permis à la HAS d’étendre au Nagomi™ l’indication d’une bithérapie antiagrégante courte d’1 mois chez le patient à haut risque hémorragique. Dans notre observation, nous avons même proposé de réduire cette bithérapie à 1 semaine laissant uniquement une prescription de NACO-clopidogrel en raison d’un risque de saignement très marqué, et avec une évolution favorable à 6 mois.   Cas clinique 3   ➜ Il s’agit d’un homme de 58 ans diabétique de type 2 et hypertendu, dyspnéique à l’effort sans angor, chez qui une microalbuminurie associée à une insuffisance rénale modérée a conduit à la découverte d’un score calcique élevé à 550. La coronarographie réalisée par la suite a mis en évidence une sténose de l’IVA moyenne (0,1,1) en regard de la diagonale, elle-même présentant une lésion intermédiaire à serrée dans sa partie proximale (photo 7). L’évaluation de la réserve coronaire sur l’IVA a confirmé une lésion significative avec une FFR à 0,74. Photo 7. Sténose IVA/diagonale 0,1,1 et sténose de la Marginale.   La revascularisation percutanée est décidée avec une stratégie de provisionnal stenting et mise en place d’un Nagomi™ 3,0 x 24 mm couvrant l’ostium de la diagonale. L’ouverture de la maille vers la diagonale avec un ballon non compliant court de 2,5 mm, précédée d’un POT avec un ballon court de 3,5 mm (photo 8) se solde par une image de dissection localisée avec modification ECG en latéral, et va nécessiter l’implantation d’un Nagomi™ 2,5 x 18 mm selon la technique du TAP suivie d’un kissing balloon IVA/diagonale permettant d’obtenir un résultat angiographique optimal (photo 9). Photo 8. Résultat après implantation d’un Nagomi™ 3,0 x 24 mm et POT avec un ballon NC 3,5 mm. Photo 9. Résultat final après kissing balloon.   Le traitement percutané des bifurcations reste toujours un défi et va mettre à l’épreuve les différentes plateformes de stents, quelles que soient les techniques utilisées. Éprouvé très favorablement sur le banc, le Nagomi™ dispose de spécificités lui conférant des résultats intéressants dans les bifurcations. Parmi les points essentiels, il y a celui de sa capacité de surexpansion particulièrement séduisante avec la plateforme LV qui permet une ouverture à 6,25 mm rendant ce stent particulièrement utile dans les troncs communs (TC) larges, sans oublier que la présence de 10 couronnes (au lieu de 8) permet une apposition et une couverture optimisée bien montrées sur banc. Second point fort utile, est la capacité d’ouverture de la branche collatérale qui est maximisée par rapport aux autres endoprothèses du marché actuel. Sa déformation longitudinale a aussi été évaluée sur banc et est comparable à celle observée avec le Tansei™ malgré une résistance plus faible qui est compensée par un retour élastique plus marqué. Un dernier point nous semble aussi intéressant à souligner, celui de la radio-opacité avec un compromis permettant une excellente visualisation sans affecter le résultat angiographique. Dans notre observation, le positionnement du 2e stent en position TAP a été facilité en imagerie de rehaussement de stent grâce à cette radio-opacité (photo 10).   Photo 10. Positionnement du stent sur la diagonale en TAP au ClearStent™.   CONCLUSION   Le stent Nagomi™ s’inscrit dans la nouvelle ère de l’angioplastie coronaire avec une endoprothèse « tout terrain » permettant le traitement de lésions complexes. Retenons ses principales spécificités : Trois plateformes en chrome-cobalt de 80 µm : • La SV avec un ratio métal stent/artère particulièrement bas. • La LV qui permet une surexpansion la plus large du marché à 6,25 mm. Une très large gamme allant du 2 au 4,5 mm en diamètre et de 9 à 50 mm de longueur. Une crossabilité et flexibilité optimales grâce à un coating hydrophile du porteur et une structure de plateforme à deux connecteurs. Un accès facilité aux branches collatérales dans les lésions de bifurcations. Un coating au sirolimus avec un polymère rapidement biodégradable autorisant la réduction de la bithérapie antiagrégante plaquettaire à 1 mois chez le patient à haut risque hémorragique.