Échocardiographie de contraste dans l’ischémie myocardique

Quels patients peuvent bénéficier de l’échocardiographie de contraste ?    Malgré les performances des échocardiographes disponibles et de l’imagerie harmonique, il est assez fréquent d’obtenir des images de qualité suboptimale, soit dans 10 à 20 % des cas en moyenne. Les recommandations européennes préconisent l’utilisation de PCUS chez les patients ayant une imagerie insuffisante, qui répondent à la définition suivante : non-visualisation de > 20 % de l’endocarde ventriculaire gauche (VG) ou lorsque deux segments contigus ou plus du VG sont mal visualisés.  Comparativement à l’IRM, l’échocardiographie peut sous-estimer les volumes, même si la différence en termes de fraction d’éjection (FE) n’est pas significative. L’ajout d’un PCUS améliore les performances de l’analyse échocardiographique segmentaire, ce qui la rapproche de celles de l’IRM, mais ne signifie pas qu’il faille l’utiliser systématiquement pour autant. Les principales indications de l’échographie de contraste chez les patients ayant une imagerie insuffisante sont :  • l’opacification du VG au repos (meilleure visualisation de l’endocarde, mesure de la fraction d’éjection, meilleure interprétation de l’analyse des fonctions, structure et volume du VG) ;  • l’échocardiographie de stress (si au moins 2 segments contigus du VG sont mal visualisés).   Comment optimiser les images ?    Il faut éviter d’injecter trop rapidement le PCUS, sinon le produit s’accumule à la pointe du cœur, et attendre que le produit se distribue avant de réaliser l’acquisition des images, ce qui permet d’éviter un cône d’ombre acoustique (« effet blooming »). L’ensemble des échocardiographes présents sur le marché utilisent des logiciels spécifiques qui permettent de potentialiser les harmoniques émises par les microbulles constituant le PCUS (imagerie temps réel, à faible index mécanique < à 0,2).  Dans le futur, l’échocardiographie de contraste 3D devrait également bénéficier du contraste en améliorant la visualisation de l’endocarde.   Contribution du contraste à l’échocardiographie de repos    L’injection d’un PCUS a démontré sa sécurité d’emploi, à condition de respecter les contre-indications et les précautions d’emploi, en particulier : syndromes coronariens aigus de < 7 jours, troubles du rythme ventriculaire, pathologies pulmonaires aiguës (embolie pulmonaire).  Dans l’évaluation de l’ischémie myocardique, l’échographie de contraste trouve ses principales indications dans l’étude de la fonction VG globale et régionale, la stratification du risque chez les patients admis pour douleur thoracique suspecte (diagnostic de myocardiopathie hypertrophique apicale) et le dépistage des complications post-SCA (visualisation des anévrismes, pseudo-anévrismes, thrombi intra-VG). L’utilisation d’un PCUS permet d’améliorer la mesure de la FEVG, de même que la variabilité intra- et inter-observateur. L’analyse de la cinétique segmentaire est également meilleure en échographie de contraste 2D qu’en 3D.   Contribution à l’échocardiographie de stress    Les recommandations européennes distinguent plusieurs indications à l’utilisation du contraste dans l’échographie de stress :  • Lorsque ≥ 2 segments endocardiques contigus sont mal visualisés, afin d’améliorer le diagnostic de l’analyse de la cinétique et de l’épaississement segmentaire au repos.  • Lors du stress pour augmenter la proportion d’examens concluants et améliorer le niveau de confiance de l’interprétation de l’examen par le lecteur. Chez les patients artéritiques maigres, dont le pôle apical cardiaque est souvent mal visualisé, l’imagerie est peu améliorée par le PCUS, alors que, chez les sujets obèses, l’utilisation du contraste permet de réaliser un examen de qualité.  Durant le stress, l’opacification peut être faite, soit au moyen de bolus, soit en perfusion continue. Le bolus est facile et simple à réaliser et permet une opacification rapide, mais il a quelques inconvénients: l’effet du contraste est limité dans le temps, l’examen est donc un peu plus difficile à gérer. La perfusion continue offre une opacification continue et stable, générant moins d’artefacts, permettant d’adapter le débit au patient ; elle nécessite une pompe adaptée.  Les protocoles sont donc différents selon l’utilisation en bolus, où l’opacification est plus importante juste après l’injection, ou en continu. En bolus, après injection du PCUS, l’échocardiographie de stress peut débuter en surveillant la réponse du patient à la dobutamine ; le dernier bolus est injecté dès que l’on approche la fréquence cardiaque souhaitée afin d’obtenir une image au pic ; les acquisitions sont réalisées en débutant en apical pour réserver la parasternale ultérieurement.    D’après les communications de S. Cade, A. Mignot Cade et F. Levy au 20e Congrès Paris-Echo 2013