Maladie rénale chronique et diabète de type 2 : la nouvelle donne

Comme l'a rappelé Jean-Jacques Boffa, le dépistage de la maladie rénale chronique doit cibler les populations à risque que sont les patients vivant avec un diabète, ceux traités pour une hypertension artérielle, les sujets obèses et ceux pris en charge pour une insuffisance cardiaque. Ces populations rassemblent les cas les plus fréquents de MRC. De façon un peu plus rare, il faudra également être vigilant chez les patients ayant des antécédents personnels de maladie urinaire et ceux ayant des antécédents familiaux de maladie urinaire ou rénale.   Comment dépister la MRC et à quelle fréquence chez le patient avec un DT2 ?   Le dépistage est réalisé de façon très simple en pratiquant un dosage de la créatininémie et une recherche de microalbuminurie dans les urines. Pour cela, on demande un rapport albuminurie sur créatininurie (RAC) qui est évalué sur un échantillon urinaire. En effet, il n’est plus nécessaire aujourd’hui de demander des urines de 24 heures, difficiles à recueillir et ne présentant pas d’intérêt supplémentaire. Comme l’affirme avec force Emmanuelle Lecornet-Sokol, chez les patients ayant un diabète de type 2 le dépistage ainsi décrit doit être réalisé annuellement. Or, dans les études épidémiologiques ENTRAID, autant il apparaît que le dosage de la créatininémie est demandé régulièrement, permettant ainsi une évaluation de la clairance glomérulaire selon la formule EPI CKD, autant le RAC n’est prescrit que chez 30 % des patients vivant avec un diabète de type 2. Il faut donc insister, poursuit Emmanuelle Lecornet-Sokol, sur la prescription annuelle de cet examen très facile à réaliser et peu contraignant pour le patient. Dans la majorité des cas, remarque Jean-Jacques Boffa, ce sont les médecins généralistes qui mettent en œuvre ce dépistage et qui, en cas d’anomalie, adressent leurs patients dans un deuxième temps à l’endocrinologue ou au néphrologue. Lorsqu’une MRC débutante a été diagnostiquée par la présence d’albumine dans les urines, un traitement doit être débuté, même s’il n’y a pas encore d’insuffisance rénale, que la créatininémie est normale et que la fonction rénale ne semble pas encore atteinte.   Quels traitements néphroprotecteurs ?   Outre leur effet métabolique, les inhibiteurs de SGLT2 ont fait la preuve, dans les études cliniques, d’une action néphroprotectrice chez les patients ayant un diabète de type 2, à la fois en ralentissant la dégradation de la fonction rénale et en diminuant le débit de protéinurie. Toutefois, certaines appréhensions et craintes demeurent quant aux effets indésirables de cette nouvelle classe thérapeutique, appréhensions qui peuvent être à l’origine d’une inertie thérapeutique. Face à ces hésitations, Emmanuelle Lecornet-Sokol remarque que les iSGLT2 marquent un tournant important en diabétologie. En effet jusqu’à une époque récente la protection d’organes ne pouvait être espérée que par la prescription d’antihyperglycémiant. Avec les gliflozines, non seulement on améliore l’équilibre glycémique, mais en plus on obtient une protection d’organes directe. Les patients aussi sont parfois réticents envers de nouvelles classes thérapeutiques et il faut leur expliquer les bénéfices des iSGLT2, qui reposent sur des données très solides. Il faut toutefois les informer sur les potentiels effets secondaires de ces traitements : 10 % de ces patients vont avoir des effets urinaires, notamment avec des mictions plus fréquentes les premiers jours du traitement, une infection urinaire est possible de même que, de façon plus fréquente, des mycoses génitales. On peut, comme le fait Emmanuelle Lecornet-Sokol, leur donner une ordonnance d'ECBU à utiliser en cas de signes d'infection urinaire et/ou prescrire des antifongiques en topiques locaux en cas de mycose. Ces simples précautions permettent de rassurer les patients et la plupart du temps le recours à ces prescriptions n’est pas nécessaire. La prescription précoce de ces traitements est importante pour diminuer la progression de la MRC comme cela apparaît de façon significative dans les études cliniques. Dans ces études les patients recevaient déjà un inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), IEC ou sartan, et l’ajout d’une gliflozine a permis de retarder encore plus l’évolution vers une insuffisance rénale terminale. Une baisse de quelques points de la filtration glomérulaire peut être observée au début du traitement, parfois appelée, comme le précise Jean-Jacques Boffa, « insuffisance rénale permissive », ce qui signifie qu’il n’y a ni raison d’arrêter le traitement, ni de prescrire d’autres médicaments car on sait que les patients présentant une telle diminution continuent de profiter des effets bénéfiques des iSGLT2 à long terme. Une seule précaution doit toutefois être prise : si ces patients prennent plusieurs diurétiques, il est préférable de baisser les doses pour que la pression artérielle ne chute pas trop.   Un arsenal thérapeutique qui s’étoffe   Les patients avec un diabète de type 2 ayant une MRC doivent être adressés au néphrologue lorsque les complications apparaissent, c’est-à-dire à partir d’une insuffisance rénale au stade IIIb (DFG < 45 mL/min/1,73 m2). Il est alors nécessaire de dépister et traiter ces complications, d’autant que certaines d’entre elles, comme l’acidose métabolique, sont des facteurs de progression de la MRC. Le néphrologue peut toutefois intervenir avant ce stade, notamment pour optimiser les traitements et dépister des complications, par exemple quand l’albuminurie est importante ou qu’on envisage de modifier les traitements. Il faut rappeler que les inhibiteurs du SRAA ont un effet néphroprotecteur et que depuis environ 2 ans les médecins ont également accès aux inhibiteurs de SGLT2. D’autres médicaments néphroprotecteurs vont arriver prochainement sur le marché, notamment des inhibiteurs non stéroïdiens des récepteurs aux minéralocorticoïdes comme la finérénone. Ces traitements ont fait la preuve de leur action néphroprotectrice dans les études cliniques et semblent avoir un effet additif aux autres classes thérapeutiques déjà indiquées dans la MRC, à la fois en ralentissant le déclin de la fonction rénale et en diminuant le débit de protéinurie. Pour d’autres médicaments, comme les antagonistes des récepteurs de l’endothéline, les premières études semblent également indiquer de bons résultats dans la MRC. Ces différentes classes thérapeutiques pourront être associées en fonction des caractéristiques de chaque patient. Au total, alors qu’aucune innovation n’était venue améliorer le sort des patients avec une MRC depuis plus d’une dizaine d’années, et que seuls les inhibiteurs du SRAA avaient prouvé leur efficacité, l’arrivée des iSGLT2 et d’autres médicaments va permettre d’améliorer le pronostic des patients avec un diabète et une MRC chez lesquels, avec les patients atteints de polykystose rénale, le déclin de la fonction rénale est la plus rapide. Chez les patients traités par un agoniste des récepteurs du GLP1, il est tout à fait possible d’associer un iSGLT2 lorsque qu’une MRC débutante est diagnostiquée, une association remboursée par la Sécurité sociale dans cette indication. D’après une table ronde réalisée lors du congrès de la SFD 2023 avec le soutien institutionnel des laboratoires