Insuffisance cardiaque : plus vite, plus fort !

Décompensation : il faut agir vite   L’insuffisance cardiaque est responsable d’une surmortalité considérable alors que nous disposons de traitements efficaces. Il est possible grâce aux 4 traitements ayant fait la preuve de leur efficacité dans l’IC, ARNi, bêta-bloquants, ARM et SGLT2i, de réduire de 61 % la mortalité toutes causes et de gagner jusqu’à 8,3 ans d’espérance de vie sans décès cardiovasculaire ou réadmission hospitalière. Malheureusement, l’étude CHAMP-HF a montré que 1 % seulement des patients éligibles au traitement reçoivent les 4 thérapeutiques simultanément à la dose cible(1). Après une décompensation d’IC, la congestion persiste chez de nombreux patients passée la phase hospitalière (encadré). Elle est nettement améliorée par le traitement médical. Il est donc recommandé d’introduire ce dernier avant la sortie et de prévoir une consultation de suivi 1-2 semaines après pour évaluer la tolérance du traitement et l’adapter. Les nouveaux traitements, ARNi et SGLT2i sont rapidement efficaces(2). L’étude PIONEER-HF avait déjà montré que le sacubitril-valsartan diminue le risque de mortalité cardiovasculaire et de réhospitalisation pour IC de 42 % (IC : 0,39-0,87 ; p = 0,007)(3) ; son bénéfice est supérieur à celui du valsartan seul avec une réduction de 22 % des critères cardiovasculaires (IC : 0,61-0,99 ; p = 0,042) dans un analyse poolée des essais PARA- GLIDE-HF et PARAGON-HF(2). La qualité de vie est aussi améliorée après l’introduction d’une gliflozine, comme le montrent les résultats de l’étude IMPULSE(4). Les quatre thérapeutiques de vraient être introduites et titrées rapidement, au moins la moitié avant la sortie de l’hôpital et l’autre moitié 2 semaines après pour atteindre la dose maximale tolérée. Cette stratégie permet d’améliorer le pronostic en termes de mortalité toute cause et de réadmission pour IC, comme l’a montré l’étude STRONG-HF(5). Cela permet d’atteindre les doses maximales en améliorant la congestion et ce, malgré des doses de diurétiques plus faibles(5). Le bénéfice de cette stratégie thérapeutique est observé indépendamment de la FEVG initiale. Les effets indésirables sont, certes, un peu plus fréquents chez les patients recevant la dose maximale des traitements, mais les effets graves voire fatals ne sont pas majorés. Les recommandations ESC 2023 ont entériné les résultats de l’étude STRONG-HF : une stratégie thérapeutique intensive comportant une initiation et une titration rapide avant la sortie hospitalière et jusqu’à 6 semaines après la sortie est recommandée pour réduire le risque de réhospitalisation pour IC et de mortalité (IB)(6).   Lutter contre l’inertie thérapeutique   On estime qu’environ 64 millions de personnes dans le monde souffrent d’insuffisance cardiaque(7) et ce, malgré les traitements disponibles. Dans l’étude CHAMP-HF(8), moins d’un quart des patients recevaient un IEC/AA2, un bêtabloquant et un ARM, et le plus souvent à la moitié de la dose cible ; moins de 1 % recevaient les doses cibles alors que les contre-indications sont rarissimes. Au-delà des hésitations cliniques, de l’ambivalence et de la résistance du patient et de l’habitude qui consiste à titrer lentement les médicaments, ce constat s’explique aussi par le mythe de la « stabilité » du patient. Il n’existe pas de patient « stable ». Dans l’étude PRADIGM-HF sur un suivi de 27 mois, 25 % des patients du groupe énalapril sont décédés de cause CV ou ont été hospitali-sés pour IC (41 % sont décédés)(9). Les ARNi ont montré, comparativement aux IEC, un gain en termes de réduction du risque de mortalité et d’hospitalisation pour IC, de mort subite, de remodelage cardiaque et de diminution du DFG(10-12). Une réduction des arythmies ventriculaires a également été mise en évidence(13). Le bénéfice de chacun des 4 traitements est précoce et additif (figure 1). Comparativement au traitement conventionnel (IEC/ARA2 + BB), la quadrithérapie ARNi + BB + ARM + SGLT2i permet de diminuer de 62 % le risque de mortalité cardiaque + hospitalisation pour IC, de 50 % la mortalité cardiovasculaire, de 68 % les hospitalisations pour IC et de 47 % la mortalité toutes causes(14). Figure 1. Bénéfice supplémentaire possible de chaque thérapeutique.   En restant dans une approche traditionnelle d’implémentation du traitement, un an peut s’écouler avant que le patient reçoive l’intégralité du traitement à dose maximale. D’après un symposium Novartis avec la participation de A. Mabazaa, J.-L. Januzzi et S. Zieroth ESC 2023