HTA : efficacité thérapeutique et adhésion au traitement

L’adhésion thérapeutique en question : trop gros pour être vu !   Le sujet a longtemps été ignoré, volontairement ou non. Les raisons en sont multiples : le problème est fréquent, difficile à diagnostiquer, difficile à modifier ; y remédier prend du temps, nécessite des collaborateurs et ce n’est pas un acte prestigieux ! Le processus d’adhésion se décline en plusieurs étapes : la mise en route (près de 20 % des patients ne sollicitent même pas la délivrance du traitement par le pharmacien) ; la mise en œuvre (les patients retardent la prise, l’oublient ou prennent trop de comprimés) ; la persistance (arrêt du traitement). La mauvaise adhésion thérapeutique est un problème universel. La majorité des moyens utilisés pour mesurer l’adhésion thérapeutique manquent de fiabilité. Selon une étude européenne ayant regroupé 1 361 patients, les principales raisons invoquées par les patients pour ne pas prendre leur traitement est l’oubli de la prise (45 %), suivi par le manque du médicament non renouvelé (15 %), les effets indésirables (12 %) et le fait qu’ils ne se sentent pas malades (10 %). La majorité des patients ne signalent pas l’oubli ou l’arrêt du traitement à leur médecin, car cela ne leur semble pas nécessaire. Pour remédier à la mauvaise adhésion des patients, il faudrait en parler avec eux et identifier les freins, mesurer cette adhésion lorsque cela est faisable, simplifier les schémas thérapeutiques en utilisant si possible des combinaisons thérapeutiques. Ces dernières sont largement plébiscitées par les patients et ont prouvé qu’elles améliorent l’adhésion, la persistance et le contrôle de la pression artérielle(1). Il existe aussi des solutions pour favoriser l’adhésion thérapeutique sous forme d’applications.   Combinaisons thérapeutiques : un atout dans le traitement de l’HTA   Plusieurs sociétés savantes recommandent de débuter le traitement antihypertenseur par une bithérapie chez la plupart des patients. Les recommandations de la Société européenne d’hypertension 2023 préconisent une bithérapie associant IEC ou ARA 2 + inhibiteur calcique (Ica) ou diurétique en première intention, qui permet de contrôler environ 60 % des patients. En deuxième intention, une trithérapie IEC/ARA2 + ICa + diurétique permet de contrôler environ 90 % des patients hypertendus. Bien que la réduction des événements coronariens ou cérébro-vasculaires dépende de multiples facteurs, l’adhésion au traitement antihypertenseur a des effets bénéfiques mesurables sur ces événements majeurs. Une étude italienne a, en effet, montré que la réduction de ces événements est d’autant plus importante que l’adhésion au traitement est forte(2). Une projection à 10 ans montre une majoration des bénéfices du traitement combiné en un seul comprimé dans l’HTA, comparativement à la titration du traitement et au traitement en multiprises(3). En vie réelle, l’étude START (58 000 patients traités par bi ou trithérapie, appariés selon un score de propension et suivis pendant ≥ 1 an) a montré une réduction des événements cardiovasculaires et de la mortalité toutes causes en vie réelle grâce au traitement combiné en un seul comprimé comparative- ment au mêmes thérapeutiques prescrites en plusieurs comprimés(4). En outre la persistance du traitement est améliorée par la prise d’un seul comprimé, surtout en cas de trithérapie. Une analyse récente a été réalisée chez des patients inclus dans la base de données de santé en Lombardie. Comparativement à un traitement associant IEC + Ica + diurétique en deux comprimés, la combinaison perindopril/indapamide/amlodipine en un seul comprimé a montré une amélioration de l’adhérence au traitement : + 138 % de patients très compliants et une réduction de 26 % du risque d’hospitalisation pour événement cardiovasculaire majeur, allant de pair avec une réduction du coûts des soins(5). Une étude en vie réelle ayant comparé la combinaison perindopril/amlodipine/indapamide en un seul comprimé ou en 3 comprimés séparés confirme ces résultats : amélioration de l’observance, réduction significative (p < 0,001) de la mortalité et des événements cardiovasculaires, réduction absolue de 18,5 % du coût total des soins(6). La triple combinaison en un seul comprimé n’a pas d’impact sur le risque de diabète de novo et ne perturbe pas les paramètres lipidiques ou l’uricémie. Deux études brésiliennes Optimal Diabetes et Optimal Stroke ont randomisé 9 000 patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire et 7 000 patients hypertendus avec un antécédent d’AVC ou AIT ischémique, respectivement, entre un traitement intensif (PAS cible < 120 mmHg) et un traitement moins intensif (PAS cible < 140 mmHg), utilisant de préférence la combinaison perindopril/indapamide/amlodipine. Les patients seront suivis pendant 36 mois au minimum ; le critère principal d’évaluation est la mortalité toute cause, les IDM ou AVC non fatals et l’insuffisance cardiaque aiguë.   Conclusion   Les combinaisons thérapeutiques en un seul comprimé améliorent l’observance, la persistance, le contrôle de l’HTA et les risques d’événements cardiovasculaires ; en outre elles diminuent le coût du traitement antihypertenseur. Elles sont particulièrement recommandées par les sociétés savantes en première intention, d’autant qu’elles réduisent la charge du traitement chez des patients souvent polymédicamentés. D’après un symposium Servier « Treatment efficacy and adherence: the virtuous circle in hypertension » avec la participation de K. Sliwa, M. Burnier, A. Brandao et A. Shlutte ESC 2023