Diabète de type 2 et maladie rénale chronique : un nouveau paradigme

Le diabète est une maladie globalement silencieuse dont les complications peuvent être déjà présentes lors du diagnostic. Du fait de son caractère totalement asymptomatique, le diagnostic et la prévention des complications sont difficiles à mettre en œuvre ; obtenir l’adhésion du patient à la prise en charge est d’autant plus difficile qu’il n’a aucun ressenti de la maladie. En l’absence de complication microvasculaire révélée par la présence d’une albuminurie ou d’une dégradation de la fonction rénale, le risque de complication cardiovasculaire et de décès d’un patient diabétique est souvent proche de celui des sujets non diabétiques. En revanche, dès lors qu’une albuminurie et une altération de la fonction rénale sont présentes ou que le patient présente une insuffisance rénale aiguë (AKI, acute kidney injury) le pronostic cardiovasculaire et vital est en jeu. Aujourd’hui, les connaissances ont évolué et il semble plus approprié de parler de complications rénales associées au diabète, plutôt que de néphropathie diabétique, qui ne représente qu’une partie des atteintes rénales associées au diabète. Cette dernière est cliniquement définie par une albuminurie plus ou moins élevée et une dégradation de la fonction rénale. Elle répond aussi à une signature histologique, mais il n’est pas réalisé de ponction biopsie  rénale chez tous les patients. D’autres présentations de la maladie rénale associée au diabète sont possibles, notamment l’insuffisance rénale caractérisée par une altération de la fonction rénale et une albuminurie normale. Cette forme est plus souvent rencontrée chez les femmes, et favorisée par l’avancée en âge. L’insuffisance rénale aiguë (AKI) de stade 1 est caractérisée par une augmentation, même modeste (à partir de 26,5 mmol/24 h) de la créatininurie par rapport aux valeurs initiales. Elle est d’autant plus sévère que la créatininurie augmente. Le pronostic rénal, les aspects de mortalités cardiovasculaire et de mortalité toutes causes sont étroitement associés à cette insuffisance rénale aiguë. Dès le diagnostic de diabète de type 2, il faut doser la créatininurie, l’albuminurie et estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG). Il est important de préciser sur l’ordonnance que c’est l’albuminurie et non la protéinurie qu’il faut doser, afin de pouvoir calculer le rapport albumine/créatinine urinaire (RACU). Ces deux critères, DFG et RACU, sont essentiels pour faire le diagnostic de maladie rénale chez les patients diabétiques, évaluer le risque rénal et cardiovasculaire, et mettre en place un traitement préventif. L’étude DAPA CKD a modifié le paradigme de prévention de la maladie rénale chronique. Dans cet essai thérapeutique randomisé contrôlé chez des sujets diabétiques et non diabétiques, la dapagliflozine a été comparée au placebo. Ces sujets avaient une fonction rénale assez altérée, avec un DFG d’environ 43 ml/min/1,73 m2 en moyenne et un RACU de 949 mg/g en moyenne. Tous ces patients étaient initialement traités par IEC ou ARA2. Le critère principal d’évaluation  de l’étude était un critère composite : diminution soutenue du DFGe de ≥ 50 %, évolution vers l’insuffisance rénale terminale ou décès de cause rénale ou cardiovasculaire. Le traitement par dapagliflozine a permis de réduire de 36 % le risque d’insuffisance rénale terminale et de 31 % le risque de mortalité toutes causes. Ces résultats sont d’autant plus remarquables que tous ces patients recevaient déjà un bloqueur du système rénine-angiotensine aldostérone, qui constituait jusque là le traitement standard recommandé dans cette situation. Les résultats de DAPA CKD vont modifier la prise en charge de la maladie rénale chronique chez les patients avec ou sans diabète de type 2, notamment ceux présentant une albuminurie entre 200 et 5 000 mg/g et un DFGe entre 25 et 75 ml/min/1,73 m2, comme évalué dans l’étude. Dès lors que nous disposons d’un traitement qui a fait ses preuves en prévention, le dépistage et le suivi des patients diabétiques de type 2 à risque de maladie rénale chronique devrait s’améliorer*. Inititalement les iSGLT2 sont des hypoglycémiants pour les patients diabétiques de type 2. Désormais les médicaments de cette classe thérapeutique font également maintenant partie du standard de traitement des patients diabétiques avec une maladie rénale et/ou une  insuffisance cardiaque, mais aussi à très haut risque cardiovasculaire. Dans cette dernière indication DT2 + MRC ou IC, les iSGLT2 sont indiqués au même titre que les analogues du GLP1.  Les iSGLT2 disposent ainsi d’un très large spectre d’indications chez les patients diabétiques. *La dapagliflozine a reçu un avis favorable au remboursement dans le traitement des patients adultes atteints de  maladie rénale chronique, en ajout au traitement standard, avec un DFG compris entre 25 et 75 ml/min/1,73 m2 et  un RACU compris entre 200 et 5 000 mg/g, traités depuis ≥ 4 semaines par IEC ou ARA2 à la dose maximale tolérée. Table ronde réalisée avec le soutien institutionnel du laboratoire AstraZeneca en marge du congrès de la SFD, avec la participation de S. Hadjadj, J.M. Halimi et G. Lambert (Axis TV)