Actualités de la rythmologie

Stimulation de la branche gauche   MELOS est le plus large registre observationnel multicentrique européen sur la stimulation de branche gauche (LBBP) avec 2 533 patients.Le taux de succès d’implantation est de 89,6 %, meilleur dans l’indication bradycardie (92,4 %), que pour la resynchronisation (82,2 %). L’insuffisance cardiaque, un VG dilaté, et des QRS de bases larges sont les principaux prédicteurs d’échec. La capture fasciculaire est le mode prédominant de capture de branche gauche (69,4 %), principalement sur l’hémibranche postérieure. La courbe d’apprentissage est importante pour les 100 premiers cas, mais n’a pas d’influence sur le taux de stimulation septale profonde versus LBBP. De nouvelles complications (8,3 %) sont liées à l’abord transseptal. La perforation aiguë de la sonde dans le VG (3,7 %) est sans conséquence clinique. Des atteintes des vaisseaux coronaires sont possibles. Des améliorations matérielles permettront de faciliter et sécuriser la technique. Jastrzębski M et al. Eur Heart J 2022 ; 40 : 4161-173. Stimulation de branche gauche et resynchronisation   Cette étude pilote a inclus 40 patients (63,7 ± 10,9 ans, 50 % F) avec une CMD non ischémique, un BBG complet, NYHA II à IV. Ils ont été randomisés pour une stimulation de branche gauche (LBBp, n = 20) versus une stimulation biventriculaire (BiVp, n = 20). Le critère primaire était l’amélioration de la FEVG à 6 mois. Les deux groupes étaient comparables en termes de FEVG (LBBp 28,3 ± 5,3 % vs BiVp 31,1 ± 5,6 %), de durée des QRS (LBBp 174,6 ± 14,3 ms vs BiVp 174,7 ± 14,1 ms) et de taux de succès : 90 % pour le groupe LBBp (2 crossovers) versus 80 % pour le groupe BiVp (4 crossovers). À 6 mois, l’analyse en intention de traiter montre une meilleure amélioration de la FEVG pour le groupe LBBp avec une différence moyenne intergroupe de 5,6 % (IC 95 % : 0,3 %-10,9 % ; p = 0,039) qui pourrait se traduire sur un suivi à long terme par un bénéfice de mortalité (suivi en cours). Wang Y et al. J Am Coll Cardiol 2022 ; doi: 10.1016/j.jacc.2022.07.019.   Syncopes vasovagales et cardioneuroablation   La cardioneuroablation (CNA) ciblant les plexi ganglionnaires parasympathiques épicardiques par ablation RF est une technique prometteuse dans le traitement des syncopes vasovagales cardio-inhibitrices. Cette étude prospective contrôlée randomisée en ouvert comparait la CNA (n = 24) au traitement médical optimal (n = 24) sur la récurrence de syncopes. Les patients étaient inclus en cas de syncopes sévères vasovagales documentées cardio-inhibitrices avec pauses (sinusales ou BAV) ≥ 3 secondes. L’objectif de la CNA était une augmentation de la fréquence sinusale > 25 % et une élimination des potentiels fragmentés en regard des zones traitées. À 2 ans, le taux de récurrence était moindre dans le groupe CNA (8 % vs 54 %) avec une amélioration significative de la qualité de vie (p = 0,0001). Ces résultats encourageants devront être confirmés par de plus larges études multicentriques. Piotrowski R et al. JACC Clin Electrophysiol 2022 ; doi: 10.1016/j.jacep.2022.08.011.   Suivi à 3 ans de EARLY-AF   Évaluation du risque de progression vers une FA persistante après contrôle du rythme des FA paroxystiques par cryothérapie versus antiarythmiques EARLY-AF est une étude multicentrique randomisée dans laquelle 303 patients avec FA paroxystique symptomatique et non traitée étaient randomisés en deux groupes : isolation des veines par cryothérapie (n = 154) versus antiarythmique (n = 149), associé à l’implantation d’un moniteur cardiaque ECG pour détection des arythmies. Après 36 mois (n = 297) de suivi, on retrouve une réduction significative de l’incidence de FA persistante dans le groupe cryoablation (1,8 % vs 7,4 % ; HR : 0,25 ; IC95 % : 0,09-0,7) et une moindre récidive totale d’arythmie atriale (56,5 % vs 77,2 % ; HR : 0,51 ; IC95 % : 0,38-0,67), sans augmentation d’événements indésirables. Andrade JG et al. N Engl J Med 2023 ; 388 : 105-16.   Troubles de conduction atrioventriculaire après apparition d’un BBG complet post-TAVI : incidence et prise en charge   Cette étude prospective multicentrique non randomisée, LBBB-TAVI, a analysé 183 patients (82,3 ± 5,9 ans) en rythme sinusal, implantés d’un TAVI (auto expandable ou ballon expandable) avec apparition postopératoire d’un BBG complet (> 120 ms) persistant > 24 h. Une stratification du risque de BAV par mesure du HV était réalisée pendant l’hospitalisation. Les patients à haut risque (HV ≥ 70 ms ou bloc infra-hisien) étaient implantés d’un stimulateur cardiaque (n = 47, 26 %), et ceux à faible risque d’un Holter sous-cutané (ILR), avec un suivi sur 12 mois. Un BAV de haut grade est survenu chez 30,6 % des patients à 1 an (dont 31/136 patients dans le groupe ILR), sans différence de mortalité entre les deux groupes. Un HV ≥ 70 ms était indépendamment associé au risque de BAV en analyse multivariée (HR 2,4 ; IC95 % : 1,2-4,8 ; p = 0,010 ; Se 45 %, Sp 83 %). Massoulié G et al. Heart Rhythm 2023 doi.org/10.1016/j.hrthm.2023.01.013   EASY-WPW, nouvel algorithme ECG pour localiser les voies accessoires avant ablation   Il s’agit d’une étude multicentrique menée chez 211 patients (32 ± 19 ans, F : 47 %, 27 % d’enfants) dans le but d’évaluer prospectivement un nouvel algorithme ECG simplifié de localisation des voies accessoires (VA) antérogrades typiques uniques et patentes en préablation. Celui-ci comprend deux étapes communes pour différencier les VA droites et gauches (polarité en V1 et dérivation où l’onde delta est la plus positive) et une troisième étape pour les VA gauches (transition du QRS ≤ V3). Comparativement aux algorithmes de Pambrun et Arruda, la performance diagnostique apparaît supérieure (93 % vs 84 % ; p = 0,003 et 94 % vs 75 % ; p < 0,001 respectivement), avec une localisation correcte et reproductible (k > 0,8 ; p < 0,001) chez 93 % des patients (Se 92 %, Sp 99 %, VPP 96 %, VPN 99 %). Figure. Algorithme EASY-WPW en 3 étapes pour localiser les voies accessoires droites et 2 étapes pour les voies accessoires gauches. (D’après El Hamriti M. et al.) El Hamriti M et al. Europace 2022 ; doi.org/10.1093/europace/euac216   Efficacité et sécurité à 6 mois du nouveau défibrillateur extravasculaire EV-ICD   Cette étude prospective multicentrique non randomisée sur le nouveau défibrillateur extravasculaire (EV-ICD) a été menée chez 316 patients (53,8 ± 13,1 ans ; H : 74,7% ; FEVG : 38,9 ± 15,4 % ; CMI : 41 %) avec indication de défibrillateur en prévention primaire (82 %) ou secondaire (18 %) et suivis 6 mois. Le critère primaire d’efficacité était le succès de défibrillation à l’implantation, rempli chez 98,7 % des 302 patients ayant complété le protocole de défibrillation, sans échec de détection d’arythmie induite. L’absence de survenue de complications majeures (liées au dispositif ou à l’intervention) à 6 mois a été notée chez 92,6 % des patients implantés (25 complications majeures à 6 mois, aucun décès rapporté). Figure. Système EV-ICD. Vue antéropostérieure (à gauche) et latérale (à droite). D’après Friedman P et al. (Reproduit avec la permission de Medtronic). Friedman P et al. N Engl J Med 2022 ; 387 : 1292-302. Publié dans RythmologieS