Comment optimiser le parcours de soins des patients traités par TAVI

BENCHMARK   BENCHMARK est une étude européenne (28 centres répartis dans 7 pays), réalisée à l’initiative de la société Edwards Lifesciences chez 2 405 patients atteints d’une sténose aortique sévère bénéficiant d’un TAVI. Les patients avaient en moyenne 80 ans, un IMC autour de 27, une classe NYHA entre III et IV dans deux tiers des cas et un Euroscore II à 5 % en moyenne. Cette étude consistait à mettre en œuvre des mesures standardisées, reproductibles et évolutives d’amélioration de la qualité des soins. Il s’agissait de déterminer si la mise en œuvre de bonnes pratiques pouvait réduire les besoins en ressources, l’occupation des lits en unité de soins intensifs et la durée globale de séjour à l’hôpital, et ce, en toute sécurité pour les patients. Après avoir évalué l’état des lieux des pratiques dans tous les sites qui ont accepté la démarche, chaque centre a suivi une formation en ligne de deux mois. Le contenu de la formation a comporté une réflexion sur les parcours de soins des patients avec l’équipe TAVI, l’éducation des équipes sur la base de mesures d’amélioration de la qualité des soins, suivie d’une auto-évaluation du centre. Puis, chaque centre ayant mis en œuvre les mesures préconisées (éducation du patient et de la famille, mobilisation précoce du patient, arbre décisionnel pour déterminer le besoin d’implantation d’un pacemaker, critères définissant la date de sortie…), il a été possible de documenter les effets de ces mesures et de s’assurer que la sécurité des patients était aussi bonne qu’avant la mise en place de la démarche. Les résultats montrent que, grâce à cette mise en place des bonnes pratiques, la durée de séjour hospitalier est passée 7,8 à 5,8 jours, cette réduction comprenant également une réduction de la durée de séjour en soins intensifs. Quant aux complications au cours de l’hospitalisation, qu’il s’agisse de décès, d’AVC, d’hémorragies graves, d’insuffisance rénale ou d’événements coronaires nécessitant une intervention, leur nombre était équivalent à celui observé au cours des interventions TAVI précédant l’étude. De même, le nombre des réhospitalisations en lien avec le TAVI étaient similaires. Au total, ces bonnes pratiques ont été largement adoptées par tous les centres et ont permis de réduire de 25 % la durée globale de l’hospitalisation, en toute sécurité pour les patients qui, dans l’enquête, ont montré par ailleurs une grande satisfaction. À noter que le programme Edwards BENCHMARK est actuellement utilisé dans plus de 320 centres aux États-Unis, en Europe, en Australie, au Canada, en Corée du Sud et en Nouvelle-Zélande.   FAST-TAVI II   FAST-TAVI II est une étude académique contrôlée* qui a randomisé 20 centres TAVI en France avec, d’une part, un groupe contrôle (10 centres, 860 patients) et, d’autre part, un groupe qui a été formé à des pratiques de qualité de soins (10 centres, 969 patients). L’objectif de l’étude était d’évaluer dans quelle mesure la mise en place de bonnes pratiques au sein des équipes concernées permettait de réduire la durée de l’hospitalisation et une sortie plus précoce des patients. La formation a duré 2 mois et le suivi des patients s’est prolongé pendant 13 mois. Le critère principal de l’étude était la proportion de patients qui avaient pu sortir de manière précoce, soit au bout de 3 jours d’hospitalisation, ou moins. La sortie pouvait être aussi bien vers un autre hôpital que vers un centre de réadaptation. Les critères secondaires étaient la durée du séjour hospitalier, d’une part, la mortalité et le nombre de réhospitalisations pour des motifs de nature cardiovasculaire, d’autre part. Les résultats montrent une très bonne implémentation des mesures proposées, comparativement aux centres contrôles, qu’il s’agisse de l’éducation des patients, de l’éducation du personnel médical ou paramédical, de la mobilisation précoce des patients après la procédure, des mesures visant à réduire le saignement, l’anticipation d’une échographie transthoracique post-TAVI, l’échographie au niveau de la ponction de l’artère fémorale… Les caractéristiques des patients étaient les mêmes dans les deux groupes : ils étaient âgés en moyenne de 82 ans, avec un Euroscore II à 4,4 %, une fraction d’éjection ventriculaire gauche de 56,5 %, une pression artérielle pulmonaire de 40,5 mmHg. Les procédures ont été réalisées sous anesthésie locale dans 97,2 % des cas. La mise en place d’un pacemaker a été nécessaire chez 16,2 % des patients. Les complications observées étaient des troubles du rythme dans environ un tiers des cas dans les deux groupes. Les autres complications, rares, étaient retrouvées dans les mêmes proportions dans chacun des groupes. Le résultat principal de cette étude est la sortie plus précoce des patients dont l’équipe a bénéficié de la formation, soit 58,1 % des patients versus 42,3 % pour les patients du groupe contrôle, et ce, avec des résultats similaires quel que soit le type de valve utilisée. Les résultats des critères secondaires montrent que le nombre de décès au cours du mois suivant la sortie de l’hôpital ainsi que le nombre de réhospitalisations sont nettement réduits dans le groupe formé. En résumé, cette étude montre qu’un programme de formation simple et rapide des équipes est efficace et sûr, et permet de réduire la durée d’hospitalisation après un TAVI et d’augmenter le nombre de sorties précoces.   Diminuer la durée de séjour hospitalier sans risque   Ces deux études, BENCHMARK et FASTTAVI II, sont complémentaires. Elles avaient un objectif commun : répondre à une demande urgente des services hospitaliers, des équipes de cardiologie interventionnelle en particulier. Améliorer l’efficience des hôpitaux est devenu une priorité du système de santé publique en France. La pandémie de Covid-19 a en effet révélé les défis de ce système de santé. Or, à l’heure actuelle, il n’y a aucune recommandation concernant la durée du séjour après un TAVI. Ainsi, ces études ont pu démontrer que la mise en place d’un parcours de soins optimisé incluant des mesures logistiques et opérationnelles pour le TAVI peut conduire à des bénéfices à la fois pour les patients et pour l’hôpital. En effet, la démonstration est faite qu’avec une telle démarche, il est possible d’obtenir une durée de séjour réduite d’un moins un jour et un taux de sortie précoce, avec une récupération des patients plus rapide, des résultats cliniques améliorés et une sécurité maintenue. En diminuant de 25 % la durée de séjour en moyenne, le parcours de soins TAVI optimisé pourrait permettre de réaliser des gains d’efficacité pour l’hôpital. En d’autres termes, une journée d’hospitalisation gagnée pour chaque patient qui bénéficie d’un TAVI peut permettre de réaliser environ 4 000 TAVI supplémentaires par an. Cependant, rappelons que pour mettre en œuvre ces bonnes pratiques, il est indispensable de prévoir la présence d’un coordinateur TAVI en charge de l’information du patient tout au long du processus ou encore de la mobilisation rapide du patient après l’intervention. Cela demande éventuellement une réorganisation de l’équipe soignante, voire une embauche. Mais cette contrainte est largement compensée par le bénéfice obtenu. *Cette étude a pu être réalisée grâce au programme de recherche STOP-AS (Stopper le rétrécissement aortique et ses conséquences) de la Recherche hospitalo-hniversitaire en santé (financée par l’Agence nationale de la recherche) en partenariat avec Edwards Lifesciences. D’après les communications de Derk Frank (Kiel, Allemagne) et Éric Durand (CHU de Rouen) EuroPCR 2023 Avec le soutien institutionnel des laboratoires Edwards Lifesciences