Consensus d’experts HRS/EHRA/APHRS/LAHRS 2023 sur la gestion pratique des dispositifs cardiaques implantables rythmologiques en télésurveillance

Il vise à fournir des orientations complètes et pragmatiques à destination des cardiologues, des paramédicaux et des personnels administratifs qui participent à la gestion des programmes de TS des patients porteurs de DECI. Faisons le point des CINQ messages clés à retenir.   La TS : le standard de soin chez les patients porteurs de DECI   Depuis 2015, une série d’études a souligné le bénéfice de la TS des DECI, en termes de morbimortalité, positionnant la TS comme une modalité essentielle de suivi (classe I - niveau de preuve A) (tableau 1).   La TS permet ainsi de réduire le nombre de visites médicales, augmente l’observance du suivi et la fidélisation des patients. Elle permet une détection plus précoce d’événements pouvant être ainsi traités, tels que les arythmies atriales et ventriculaires, sans compromettre la sécurité du patient lors de ces périodes sans suivi présentiel. Il a été démontré que la TS était associée à une réduction du nombre de chocs inappropriés chez les patients porteurs d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) grâce notamment à la détection précoce d’épisode de fibrillation atriale (FA) à conduction ventriculaire rapide, de surdétection des ondes T, d’interférences externes électromagnétiques et de dysfonctionnements de sondes. La TS permet d’informer les équipes médicales de façon plus précoce et donc de raccourcir les délais de prise en charge. Certains constructeurs proposent depuis quelques mois des applications mobiles pour smartphone qui peuvent faciliter la transmission de la TS (sans devoir repasser par la maison, où est branché le télétransmetteur traditionnel…) et informer les patients de l’état de la connectivité de la TS, favorisant ainsi l’engagement du patient dans son suivi et le maintien d’une TS plus continue.   Plus de TS implique plus d’organisation   Les bénéfices associés à la TS ont eu pour principale conséquence une augmentation massive du nombre de DECI suivi en distanciel, avec pour les centres une augmentation tout aussi massive de la charge de travail liée à cette activité. Actuellement, cette activité est prise en charge par la Sécurité sociale en France (132 €/an/patient éligible). La France est le premier pays européen à faire entrer le remboursement de la TS des DECI dans le droit commun. Après plusieurs années (depuis 2018) d’expérimentation positive dans le cadre du programme ETAPES (Expérimentation en Télémédecine pour l’Amélioration des Parcours En Santé), le remboursement a fait son entrée dans le droit commun au 1er juillet 2023. Ce remboursement doit permettre aux structures de soin de se doter d’un personnel dédié et formé et d’une gestion du flux de travail pour traiter la masse de données reçues et les différentes tâches liées à la TS. Cela comprend également la nécessité de veiller à ce que les patients porteurs de DECI utilisant la TS restent connectés en permanence. Enfin, il est également recommandé de personnaliser les paramètres d’alertes en fonction des indications cliniques et de reprogrammer ces paramètres afin d’éviter les alertes non appropriées.   Exigences précises en termes de personnel paramédical et administratif – Arrêtons de lésiner !   L’augmentation du nombre de patients en TS, l’utilisation exponentielle des moniteurs cardiaques implantables nous obligent à reconsidérer les exigences en matière de personnel pour les centres de TS (figure 1, tableau 2). Figure 1. Les défis pour le personnel en télésurveillance (TS). IA : intelligence artificielle. Pour la prise en charge des patients avec des DECI en TS, il est raisonnable que les centres disposent d’au moins 3,0 équivalents temps plein (ETP) pour 1 000 patients en TS, comprenant à la fois du personnel soignant et administratif (IIA, C). Quand on analyse les données récentes(2) sur le rôle des paramédicaux dans la TS des DECI, les résultats montrent plutôt 1 ETP pour 1 000 patients télésuivis en France. Nous sommes donc encore loin de l’objectif !   Inscription et éducation précoce des patients   Le concept de la TS doit être abordé dans le cadre de l’éducation du patient avant l’implantation d’un DECI. Idéalement, les patients devraient être inscrits avant leur sortie, avec le matériel de TS choisi. Pour une sortie le jour même, cela garantirait une sécurité supplémentaire en fournissant une TS immédiate, remplaçant ce qui était auparavant une surveillance postopératoire intrahospitalière (tableau 3).   La connectivité est une responsabilité qui incombe d’abord au patient lui-même et au centre médical. Les constructeurs, en tant que partenaires collaboratifs, peuvent aider en fournissant une notification directe au patient concernant la déconnexion et en offrant un soutien technique si nécessaire. Ce processus, qui comprend la prise de contact avec le patient et le dépannage des problèmes, peut être réalisé par du personnel non médical ou médical correctement formé et en prévoyant suffisamment de temps pour cette tâche importante et très chronophage.   Net impact de la TS sur la fréquence du suivi présentiel   Chez les patients avec des DECI en TS en l’absence de connectivité continue (prothèses cardiaques sans transmission automatique), des télétransmissions manuelles sont recommandées au moins tous les 3 à 12 mois pour les stimulateurs cardiaques et tous les 3 à 6 mois pour les défibrillateurs cardiaques implantables. Cette fréquence devrait être augmentée à tous les 1 à 3 mois lorsque le remplacement programmé de la batterie approche. La connectivité continue peut faciliter la mise en œuvre de la TS basée sur les alertes, qui est une combinaison de connectivité continue avec des contrôles en présentiel déclenchés uniquement par la détection d’événements à prendre en compte (tableau 4).   Chez les patients porteurs des stimulateurs cardiaques ou de défibrillateurs cardiaques implantables en TS et une connectivité cohérente et continue, et en l’absence d’alertes récentes ou d’autres comorbidités cardiaques, il est raisonnable de planifier des visites en personne tous les 24 mois. Attention, il est devenu donc encore plus important de réinsister sur la nécessité d’un suivi rigoureux de la cardiopathie sous-jacente par le cardiologue traitant.   Perspectives   Le télésuivi générera toujours plus d’informations qu’un simple suivi présentiel, à intervalle régulier. Les opérateurs de TS sont donc confrontés à une masse d’informations à gérer quotidiennement, ce d’autant que certains algorithmes sont encore peu performants comme les moniteurs cardiaques implantables (dont le télésuivi n’est d’ailleurs non pris en charge à l’heure actuelle). L’utilisation croissante de technologies portables (application smartphone) avec de meilleures capacités de transmission ne fera qu’accroître ce phénomène. Le triage des données, l’identification des alertes significatives, est extrêmement chronophage, et en ce sens, le développement de l’intelligence artificielle devrait permettre d’augmenter les performances d’analyse. Enfin, l’entrée dans le droit commun du remboursement de la TS doit être un levier auprès des administrations des différents centres hospitaliers pour négocier des ETP paramédicaux ou administratifs formés et dédiés à cette activité en pleine expansion.