Le test d’effort après revascularisation myocardique

Pendant la première phase (les 6 mois qui suivent la procédure) on apprécie le résultat immédiat de l’intervention sur l’amélioration de la capacité fonctionnelle et les symptômes. On dépiste d’éventuelles complications et s’il existe une ischémie résiduelle asymptomatique ou non. Les résultats sur les symptômes et la capacité physique seront d’abord à apprécier cliniquement par l’interrogatoire en sachant que cette évaluation est imprécise et peu corrélée aux données du test d’effort. Ce dernier pourra apporter une mesure objective de la capacité fonctionnelle par le niveau d’effort atteint mesuré en watts, en minutes, ou mieux, en Mets (le Mets correspond à la consommation d’oxygène au repos soit 3,5 ml/min/kg). Cette évaluation sera d’autant plus aisée qu’il existe un test d’effort de référence réalisé avant la procédure et qui a permis dans certains cas de documenter l’ischémie, surtout lorsque le sujet était asymptomatique. Lorsqu’il existe des symptômes, notamment à l’effort, le test d’effort permet de les faire préciser et de les corréler soit à une ischémie résiduelle, soit à une complication (passage en arythmie par fibrillation auriculaire, dysfonction ventriculaire gauche, etc.). Pour les patients qui bénéficient d’une réadaptation, le test sera pratiquement toujours réalisé dès l’arrivée dans le centre pour établir un programme de reconditionnement à l’effort. Ce premier test est souvent sous-maximal mais sera suivi au moment de la sortie par un autre qui servira de référence. Ce test, qui sera si possible maximal, juge de la possibilité de la reprise du travail au poste déjà occupé ou sinon d’envisager un reclassement. Dans un certain nombre de cas un test d’imagerie (le plus souvent une scintigraphie myocardique d’effort) est demandé, en particulier lorsque la lésion était monotronculaire ou lorsque l’ischémie était située au niveau du territoire inférieur, c’est-à-dire dans les cas où l’ECG d’effort seul a une moins bonne valeur prédictive. Au moindre doute, on fera appel à l’imagerie, en particulier au scanner coronaire (ou à une nouvelle angiographie) pour vérifier le résultat anatomique de la procédure si nécessaire(1,2).   Après pontage   Chez les patients symptomatiques, le test d’effort détermine l’étiologie cardiaque ou non des symptômes. Il évalue ceux chez qui la revascularisation a été incomplète ou dépiste l’occlusion d’un pont. Dans ce dernier cas, avant de prendre une décision thérapeutique, il est nécessaire de connaître l’extension et la localisation de l’ischémie ; on donnera alors la préférence aux tests d’imagerie et notamment, à la scintigraphie myocardique(3,4). Chez les patients asymptomatiques, le test d’effort peut dépister une sténose ou l’occlusion d’un pont. Il existe d’ailleurs une bonne corrélation entre un test normal postopératoire et une revascularisation complète. Mais il existe souvent un facteur limitant l’usage de l’ECG d’effort après pontage, c’est l’existence d’anomalies de la repolarisation de l’ECG de repos, fréquentes dans les premiers mois, pouvant être responsables de faux positifs. La valeur prédictive d’ischémie myocardique de l’épreuve d’effort est plus faible dans les premières années après pontage, probablement en raison de la plus faible probabilité de nouvelles lésions dans cette période ; elle est beaucoup plus performante 5 à 10 ans après la chirurgie. La fraction d’éjection mesurée à l’échographie est plus prédictive des événements à long terme que les données du test effort dans cette population. L’ECG d’effort n’est donc recommandé dans la période postopératoire immédiate que pour adapter le programme de réadaptation, pour juger de la reprise du travail et pour avoir un test de référence. À 6 mois, un test fonctionnel d’imagerie est indiqué puis l’ECG d’effort systématique régulièrement ensuite(5,6,7).   Après angioplastie La situation est un peu différente après angioplastie. Le dépistage d’une resténose est l’un des éléments clefs du post-angioplastie. Ici aussi, les symptômes sont peu contributifs. Il existe beaucoup de douleurs non cardiaques mais aussi beaucoup de patients pouvant avoir une ischémie silencieuse (25 % des patients avec ischémie documentée sont asymptomatiques)(8,9). Le test d’effort précoce (1 à 3 j) -même s’il permet de prédire la resténose- est rarement effectué ; il permet un retour rapide au travail et facilite la reprise des activités journalières. Le risque d’une procédure précoce semble pourtant peu important (1 % avec ou sans test)(10,11). Si le test d’effort est pratiqué dans le but de dépister une resténose plutôt que de prévoir sa survenue, on peut tester les patients plus tard, à 3 ou 6 mois. La détection d’une resténose se traduit par la réapparition d’une ischémie après un intervalle libre et/ou par une diminution de la capacité fonctionnelle, parfois sans symptôme particulier(12). Pour de nombreux auteurs (tableau), la valeur prédictive positive est plutôt faible alors que la valeur prédictive négative est plus forte. La sensibilité de l’ECG d’effort pour détecter une resténose est 40 à 55 % plus faible que celles de la scintigraphie myocardique ou de l’échographie de stress, probablement parce qu’il s’agit ici le plus souvent de patients monotronculaires et que dans toutes ces études, seules les modifications du segment ST ont été prises en compte. Cependant, plusieurs experts recommandent le test en routine pour dépister l’ischémie, qui est ici souvent silencieuse(13,14). Lors du suivi au long cours, un test d’effort est à envisager en cas de réapparition de symptômes et de façon périodique chez certains patients (profession physique, multiples facteurs de risque, fonction ventriculaire altérée, activités physiques et sportives, etc.).   En pratique   L’ECG d’effort après revascularisation garde quelques indications qui seront complétées dans certains cas par un test d’imagerie. Pendant la première période suivant l’intervention, il est utile pour déterminer le programme de réadaptation, s’assurer de la possibilité de la reprise du travail et juger de l’efficacité de la procédure sur les symptômes et sur la capacité fonctionnelle. Pendant le suivi à long terme, il permet de dépister une évolutivité de la maladie par la réapparition d’une ischémie après un intervalle libre et/ou par une diminution de la capacité fonctionnelle parfois sans symptôme particulier.