HYVET : HTA, traiter à 80 ans et plus

HYVET : il faut traiter les hypertendus très âgés !   Les résultats de HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial), présentés simultanément sur le site du New England Journal of Medicine et lors d’une Hot line, ont permis de répondre à la question du bénéfice du traitement des hypertendus de plus de 80 ans. HYVET, première étude dédiée à cette population, a montré que l’indapamide 1,5 mg LP permet de réduire la mortalité totale et les événements cardiovasculaires chez les hypertendus octogénaires. La prévalence de l’hypertension augmente avec l’âge et est responsable dans une large proportion de la morbi-mortalité cardiovasculaire dans le monde. Le niveau de pression artérielle est corrélé aux risques d’infarctus, de maladie coronaire, d’insuffisance cardiaque et de décès cardiovasculaires, quelle qu’en soit la cause et ce, de façon continue au fil de l’augmentation de la pression artérielle. Ces communications présentées à l’ACC sont un important progrès, elles démontrent incontestablement le bénéfice du traitement des hypertendus très âgés. En effet, jusqu’à présent, seuls des patients âgés de 60 à 70 ans ou plus étaient inclus dans les essais cliniques et aucune étude n’avait été entreprise. La grande originalité d’HYVET est d’avoir été menée exclusivement chez des patients ≥ 80 ans et d’apporter une conclusion définitive : il faut traiter ces hypertendus très âgés !   La méthodologie Il s’agit d’un essai thérapeutique international contrôlé, dont l’objectif était d’évaluer l’effet d’un traitement versus placebo chez les hypertendus âgés d’au moins 80 ans, ayant une PAS comprise entre 160 et 199 mmHg et une PAD < 110 mmHg. Après une période de pré-inclusion, les patients devaient recevoir soit de l’indapamide 1,5 mg LP à la dose de 1,5 mg/j, complétée si besoin par du périndopril, à la dose de 2 à 4 mg, soit un placebo. Le but étant d’atteindre une pression artérielle cible de 150/80 mmHg.   La population 3 845 patients ont été randomisés au sein de 195 centres en Europe, Chine, Asie australe et Afrique du Nord. L’âge moyen était de 83 ans et 7 mois, la pression artérielle moyenne à 173,0/90,8 mmHg à l’inclusion, 12 % des patients avaient des antécédents cardiovasculaires et 6,9 % étaient diabétiques. La durée de suivi moyen a été de 1,8 ans. La pression artérielle systolique (PAS) moyenne devait être comprise entre 160 et 199 mmHg. La pression artérielle diastolique (PAD) devait être comprise entre 90 et 109 mmHg. En 2003, un amendement au protocole a permis l’inclusion de patients avec une hypertension systolique isolée (HSI). Les principaux critères d’exclusion étaient : - contre-indication aux traitements, - insuffisance cardiaque nécessitant un traitement antihypertenseur, - accident vasculaire cérébral de moins de 6 mois, - démence, - placement en maison de soin, - incapacité à se mouvoir seul.   Les résultats   L’étude a été arrêtée après un suivi moyen de 1,8 ans en raison de l’effet favorable du traitement actif. L’indapamide 1,5 mg LP , prescrit soit en monothérapie (26 % des patients), soit associé à du périndopril (2 à 4 mg) a permis d’abaisser de façon significative la pression artérielle de 29/12 mmHg dans le groupe traité versus 14/6,8 dans le groupe placebo. Le traitement actif a permis : • une réduction significative de la mortalité totale de 21 % (IC 95 % : 4 à 35 ; p = 0,002), • une réduction de 39 % de la mortalité par AVC (IC 95 % : 1 à 62 ; p = 0,05), • une diminution de 30 % des AVC fatals ou non (IC 95 % : - 1 à 51 ; p = 0,0055), • une réduction de la mortalité cardiovasculaire de 23 %, • une réduction de 64 % des insuffisances cardiaques (IC 95 % : 42 à 78 : p < 0,001).   Une très bonne tolérance Parmi les patients suivis pendant au moins 2 ans, il n’a pas été observé de différence significative de la kaliémie, de l’uricémie, de la glycémie et de la créatininémie. Des effets secondaires sérieux étaient notés plus fréquemment dans le groupe placebo (n = 448), que dans le groupe actif (n = 358) (p = 0,001).   En pratique   Il faut traiter par l’indapamide 1,5 mg LP en première intention ± perindopril : - 94 patients pendant 2 ans pour éviter un AVC, - 40 patients pendant 2 ans pour éviter un décès. L’étude HYVET apporte la démonstration qu’un traitement à base d’indapamide 1,5 mg LP, chez le sujet hypertendu très âgé, permet une avancée importante dans cette classe d’âge de plus en plus fréquemment rencontrée. L’étude HYVET démontre qu’il n’est jamais trop tard pour débuter un traitement antihypertenseur dans cette population. Elle apporte la réponse à une question posée depuis longtemps et les résultats devraient conduire à modifier les recommandations concernant l’hypertendu très âgé.