L'hypertendu en surpoids : intérêt des bloqueurs du SRA

Intérêt des bloqueurs du SRA   Profil et risque cardiovasculaire de l'hypertendu en surpoids D'après J. Amar, Toulouse Épidémiologie   Selon les données de l’OMS, on dénombrerait environ 300 millions d’obèses dans le monde et la prévalence de l’obésité augmenterait de 5 % annuellement. Par ailleurs, la moitié des sujets en surpoids sont hypertendus et le quart des hypertendus sont obèses. Influence de l’obésité   L’étude INTERHEART (A global study of risk factors in acute myocardial infarction), une étude cas-témoins ayant concerné près de 30 000 sujets, évaluait l’implication de neuf facteurs de risque modifiables prédéterminés dans l’infarctus du myocarde. Ce n’est pas tant l’indice de masse corporelle qui est lié au risque d’infarctus du myocarde, mais plutôt l’obésité abdominale — c’est-à-dire le rapport taille/hanche — qui est responsable d’un risque relatif de 1,62 (1,45-1,80). L’hypertendu atteint de surpoids est également souvent sujet : • au syndrome d’apnée du sommeil (SAS) • à un syndrome inflammatoire, • à un hyperaldostéronisme primaire. HTA et SAS Surpoids et SAS sont liés ; or, le SAS est lui-même un facteur de risque d’événement cardiovasculaire qui s’additionne à ceux de l’HTA et du surpoids. La prise en charge de ce patient à haut risque cardiovasculaire devra aussi corriger le SAS.   Obésité et inflammation On constate dans l’obésité abdominale une augmentation des marqueurs inflammatoires, notamment la CRP et l’IL 6, qui favorisant l’insulino-résistance. L’obésité viscérale est en cause dans ces anomalies et non l’obésité sous-cutanée.   Obésité et hyperaldostéronisme primaire Chez le patient hypertendu atteint de surcharge pondérale, on peut retrouver, outre un taux de rénine bas, un hyperaldostéronisme primaire, volontiers résistant au traitement, et qui s’accompagne souvent d’un syndrome métabolique (incidence de 41 versus 29 % dans l’HTA essentielle, p < 0,05). Cet hyperaldostéronisme est sensible au sel ; il faut donc indiquer un régime hyposodé chez ce type de patients. Insistons, enfin, sur le respect de l’observance, souvent diminué chez l’hypertendu en surpoids, élément clé du contrôle tensionnel.   Adipocyte, insulino-résistance et SRA D'après F. Boccara, Paris Il existe un cercle vicieux entre obésité, insulino-résistance et HTA. Par exemple, chez l’obèse, on retrouve une HTA dans 30 à 40 %, un diabète dans 20 %, une coronaropathie dans 15 % et une atteinte rénale dans 8 % des cas. Par ailleurs, 50 % des patients insulino-résistants sont hypertendus. Le tissu adipeux viscéral : au cœur du problème   Organe endocrine à part entière, il comprend : • les préadipocytes, • les adipocytes, • les cellules endothéliales, • les macrophages. L’obésité et la résistance à l’insuline augmentent de façon parallèle. L’adipocyte sécrète des acides gras non estérifiés, des protéines (adiponectine, angiotensinogène…) et des médiateurs de l’inflammation. Adinopectine   C’est une grosse protéine (247 aa) qui a un rôle dans la prévention de l’apparition du diabète et qui possède des propriétés antiathérogènes. Sa sécrétion s’effondre quand l’adipocyte augmente de taille : ses effets bénéfiques disparaissent avec l’obésité. Tissu adipeux et SRA   La sécrétion d’angiotensine II par le tissu adipeux (faisant partie du SRA tissulaire) est responsable d’effets délétères, notamment : • une augmentation des acides gras et du stress oxydant, • une vasoconstriction. De plus, l’angiotensine II s’oppose à la signalisation insulinique. Tout cela favorise l’insulino-résistance. À l’inverse, le blocage du SRA aura des effets bénéfiques. Certains ARA II sont des agonistes partiels des PPAR-g, qui favorisent la différenciation adipocytaire, la sécrétion d’adiponectine, la diminution du stress oxydant et des médiateurs pro-inflammatoires. Sur des modèles animaux, certains ARA II diminuent l’hyperglycémie et l’hyperinsulinisme. In vitro ces ARAII, et en particulier l’irbésartan, améliorent l’adipogenèse et augmentent la captation des lipides.     Les applications cliniques et perspectives   Le point de vue de l'hyper-tensiologue D'après J.-P. Baguet, Grenoble Définitions   On parle de surcharge pondérale quand l’IMC est > 25 et d’obésité quand l’IMC est ≥ 30 kg/m2. L’obésité est dite abdominale quand le périmètre abdominal est ≥ 102 cm chez l’homme et ≥ 88 cm chez la femme. Le syndrome métabolique est souvent associé à l’HTA et à l’obésité. Une définition récente du syndrome métabolique implique trois des quatre critères suivants, comportant obligatoirement l’obésité abdominale : • obésité abdominale ≥ 94 cm chez l’homme, et ≥ 80 cm chez la femme (les nouvelles normes vont dans le sens de la sévérité), • glycémie à jeun ≥ 1,00 g/l ou diabète de type 2, • pression artérielle ≥ 130/ 85 mmHg, • triglycérides ≥ 1,5 g/l. Le syndrome d’apnée du sommeil   Ce syndrome est fréquent chez l’obèse, retrouvé dans 50 % des cas. Chez le patient atteint de SAS, la prévalence de l’HTA est élevée, > 60 %. En pratique, du point de vue thérapeutique   Régime hypocalorique et activité physique doivent faire perdre du poids au patient. J.-P. Baguet rappelle qu’une diminution du poids de 10 kg permet des réductions : • de 6,0 mmHg la PAS, • de 4,6 mmHg de la PAD. Le blocage du SRA   On sait que les agents bloqueurs du SRA (IEC et ARAII) sont bénéfiques chez les sujets à risque cardiovasculaire et en particulier, qu’ils préviennent la survenue de nouveaux cas de diabète. Certains ARAII stimulent les PPAR-g et la sécrétion d’adinopectine qui a aussi un effet favorable sur la prise de poids liée à l’alimentation. Ainsi nombreux sont les arguments en faveur de cette classe thérapeutique chez l’hypertendu obèse. Enfin, il faut rappeler qu’il est souvent nécessaire d’associer au moins deux antihypertenseurs chez ce type de patients dont l’HTA est souvent réfractaire, et qu’il convient aussi de ne pas oublier la prévention.   Le point de vue de l'endocrinologue D'après M. Krempf, Nantes Deux règles   • S’assurer de la fiabilité des mesures de la PA. • Dépister les HTA secondaires, par exemple, à SAS, à une endocrinopathie type Cushing, une néphropathie (recherche d’une protéinurie). Que faut-il attendre de la perte de poids ?   • Une thérapeutique permet de réduire l’apport calorique (Orlistat® 120 mg) ; la perte de poids obtenue de 7 % a entraîné une réduction significative de la PAS (-10,9 mmHg) et de la PAD (- 8 mmHg). • D’après l’étude SOS (the Swedish Obese Subjects study), une prise en charge chirurgicale de l’obésité a montré une diminution des événements coronariens et de la mortalité, avec peu d’effet sur la PA. Effets des agents bloqueurs du SRA   Les IEC ont un effet préventif sur le diabète, les ARA II également, avec un effet protecteur rénal. Ainsi, il est logique de proposer cette classe thérapeutique en première intention de traiter chez l’hypertendu en surpoids, un diurétique en deuxième intention et un inhibiteur calcique en troisième intention. L’étude INCLUSIVE (The IrbesartaN/HCTZ bLood pressUre reductionS in dIVErse patient populations) a évalué l’efficacité antihypertensive de la combinaison fixe d’irbésartan et d’hydrochlorothiazide jusqu’à 300/25 mg (CoAprovel‚ 300/25 mg) chez des patients hypertendus dont la PAS n’était pas contrôlée par une monothérapie antihypertensive. Dans cette étude, une analyse en sous-groupes a été effectuée sur des populations de patients difficiles à normaliser : patients avec syndrome métabolique (n = 345) et patients diabétiques de type 2 (n = 227). Après 18 semaines, la PAS a été normalisée chez 73 % des patients avec syndrome métabolique et chez 56 % des patients diabétiques de type 2. C’est encore souligner la résistance de l’HTA chez ces patients, chez qui il faudra souvent associer un troisième antihypertenseur. En pratique   Chez l’obèse hypertendu : - l’amaigrissement est le premier objectif ; - les agents bloquant le SRA sont à utiliser en première intention ; - la posologie doit être adaptée à la réponse tensionnelle. Lorsqu’une association est nécessaire, on utilisera les diurétiques, puis un inhibiteur calcique.