Prise en charge de la fibrillation auriculaire : bilan et perspectives

La FA, par son extrême fréquence et ses multiples conséquences, est à juste titre considérée comme un problème de santé publique important. Elle affecte davantage la qualité de vie, dans toutes ses dimensions, que l’infarctus du myocarde ; c’est une cause de mortalité non négligeable, responsable de près de 12 % des décès après 65 ans (8,5 % entre 45 et 64 ans), une cause majeure d’accidents ischémiques cérébraux, dont elle multiplie le risque par 5. En présence de comorbidités cardiovasculaires, la FA en majore les risques. C’est également la première cause d’hospitalisation pour trouble du rythme ; 70 % des coûts de traitement de la FA sont liés à l’hospitalisation et aux procédures interventionnelles. Le traitement vise, d’une part à prévenir le risque thromboembolique, d’autre part, à restaurer et maintenir le rythme sinusal et contrôler la fréquence cardiaque. L’étude AFFIRM n’avait pas montré de différence entre les deux stratégies, contrôle de la fréquence ou du rythme, en termes de mortalité. La FA pose de grandes difficultés thérapeutiques : si l’amiodarone est actuellement la thérapeutique la plus efficace, ses effets indésirables en limitent l’emploi ; d’autres agents anti-arythmiques possèdent des effets pro-arythmogènes et augmentent le risque de mort subite. D’où l’intérêt porté à la recherche de nouveaux anti-arythmiques.   RECORD-AF : quelle stratégie est-elle choisie en pratique ? Dans ce registre, 5 604 patients ont été inclus par 600 cardiologues de mai 2007 à avril 2008, dans 21 pays sur 3 continents. L’analyse initiale des patients inclus permet d’évaluer leur profil en relation avec la stratégie thérapeutique choisie. Ces patients âgés en moyenne de 65 ans (43 % de femmes) avaient à l’inclusion une fréquence cardiaque de 80,6 et 76,6 bpm dans les deux groupes constitués en fonction de la stratégie thérapeutique retenue, contrôle de la fréquence et du rythme cardiaque respectivement. La majorité des patients étaient hypertendus (68 %) ; 19 % seulement avaient une FA seule. La stratégie de contrôle du rythme semble préférée dans la pratique (55 % des patients sont ainsi traités). Les sujets porteurs d’une insuffisance cardiaque ou d’une valvulopathie sont plus volontiers pris en charge par une stratégie de contrôle de la fréquence, alors que les patients symptomatiques, caucasiens et en rythme sinusal à l’inclusion relèvent davantage d’un contrôle du rythme. Les thérapeutiques les plus fréquemment utilisées pour contrôler la fréquence sont les bêtabloquants (72 %) et pour contrôler le rythme les antiarythmiques de classe III (51 %).   ATHENA : la dronédarone diminue les risques liés à la FA Cette étude prospective randomisée en double insu chez plus de 4 500 patients ayant une FA (≥ 75 ans ou < 75 ans + autres facteur de risque tels HTA, diabète, etc.) a évalué les bénéfices d’un traitement par dronédarone 400 mg x 2/j versus placebo, en plus d’un autre traitement antiarythmique (71 % des patients recevaient un bêtabloquant, 16 % un inhibiteur calcique, 14 % un digitalique) et d’un traitement préventif des thromboembolies (60 % des patients recevaient un anticoagulant). L’ensemble des résultats témoigne de l’effet bénéfique de la dronédarone, avec une diminution de 24 % du risque d’hospitalisation ou de mortalité (critère principal, p < 0,001), de 29 % du risque de décès de causes cardiovasculaires et de 16 % du risque de mortalité de toutes causes, sans majoration des effets indésirables, hormis une augmentation de la créatininémie (sans atteinte de la fonction rénale). En outre, chez les patients en rythme sinusal à l’entrée, la dronédarone a augmenté le délai de récidive de la FA (HR = 0,75, p < 0,001), le délai de la première cardioversion électrique (HR = 0,69, p < 0,001) et a diminué l’incidence de la FA permanente (7,7 % versus 12,7 % sous placebo, p < 0,001). Le contrôle de la fréquence cardiaque est meilleur sous dronédarone (75 bpm versus 84 bpm). Chez les patients en FA permanente, la dronédarone a diminué les hospitalisations pour événement cardiovasculaire ou les décès de 26 % (178 versus 295 ; NS compte tenu du petit nombre de cas) et les premières hospitalisations cardiovasculaires de 25 % (p < 0,001), pour FA de 37 % (p < 0,001). Le nombre de jours d’hospitalisation a diminué de 35 % chez les patients traités par dronédarone versus placebo (de 47 % en service d’urgence cardiologique). Au total, la dronédarone diminue de 1,26 le nombre de jours d’hospitalisation par patient et par an. Autrement dit, en traitant 1 000 patients pendant 1 an, le système de santé éviterait plus de 1 000 jours d’hospitalisation. Ces nouvelles données de l’étude ATHENA confirment l’intérêt de la dronédarone dans le traitement de la fibrillation auriculaire et l’amélioration possible en termes de morbi-mortalité pour ces patients. Son efficacité dans le contrôle du rythme et de la fréquence cardiaque et l’effet d’épargne de jours d’hospitalisation, appréciable en termes de coût de santé, devraient en faire une nouvelle option efficace et sûre dans cette pathologie.