Quand et comment rechercher l'ischémie myocardique silencieuse ?

Le diabète de type 2 est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. Le risque cardiovasculaire d’un diabétique est plus élevé que celui d’un non-diabétique. Les complications cardiovasculaires du diabétique sont 2 à 3 fois plus fréquentes et diminuent leur espérance de vie. Le nombre de patients diabétiques dans les services de cardiologie va croissant et peut atteindre 33 % des patients hospitalisés pour infarctus du myocarde. L’ischémie myocardique silencieuse (IMS) est plus fréquemment observée chez le diabétique, le caractère silencieux étant expliqué par la fréquence de la neuropathie autonome cardiaque. Le dépistage des patients à risque coronaire et la mise en place des mesures de prévention secondaire doivent prévenir les événements cardiovasculaires ultérieurs.   Chez quels patients ?   La recherche de l’IMS concerne les patients diabétiques à risque cardiovasculaire élevé tels que définis par les recommandations conjointes de la SFC et de l’ALFEDIAM : • Patient > 60 ans ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans et ayant au moins deux facteurs de risque parmi les suivants : – dyslipidémie avec cholestérol total > 2,5 g/l et/ou LDL-C > 1,6 g/l, HDL-C < 0,35 g/l, triglycérides > 2 g/l et/ou traitement hypolipémiant ; – pression artérielle > 140/ 90 mmHg ou traitement hypotenseur ; – tabagisme actif ou interrompu depuis moins de 3 ans ; – accident cardiovasculaire majeur avant l’âge de 60 ans dans la parenté du premier degré ; • Patient quelque soit l’âge ou à risque ayant : – soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien, – soit une protéinurie. • Patient ayant quelque soit l’âge une microalbuminurie avec au moins deux autres facteurs de risque. • Reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire 45 ans.   Épreuve d’effort : un outil quotidien L’épreuve d’effort est un examen validé, mais sa spécificité et sa sensibilité sont imparfaites notamment chez le diabétique. Il reste, en pratique, un examen précieux. Une épreuve d’effort maximale tous les 2 ans a une sensibilité de 70 % et une spécificité de 80 % avec une valeur prédictive négative (VPN) de 86 %. Cette bonne VPN reste précieuse en pratique quotidienne. Il importe cependant de se doter d’un bon matériel, et d’adapter le test à la population explorée.   Objectifs Pour une frange importante de patients examinés, il nous a paru nécessaire de proposer un test mieux adapté : il s’agit de sujets déconditionnés à l’effort, âgés, diabétiques, avec un surpoids. L’épreuve d’effort sur vélo était souvent non concluante, (sous-maximale, difficulté à maintenir un effort de pédalage soutenu). Les protocoles sur tapis existants ne sont pas toujours bien adaptés à ce type de population. Nous avons mis au point un protocole pour être testé de manière prospective. Pour ce type de patients, les signes d’épuisement surviennent entre la 6e et la 8e minute, pour une vitesse de 5,5 à 7,5 km/h et pour une pente de 10 à 12 % (tableau 1). Les protocoles standard existants ne sont pas toujours réalisables, surtout pour les patients déconditionnés à l’effort, souvent âgés, diabétiques et en surcharge pondérale. Les dépistages de l’IMS chez le diabétique réalisés par différentes équipes sont résumées dans le tableau 2. Les paliers sont parfois trop longs (3 min pour les protocoles de Bruce, Naughton et Ellestad), le démarrage brutal pour ces patients (5 km/h pour le protocole de Balke et de 5,3 km/h pour le Cooper) et la pente d’emblée à plus de 10 % (Bruce ou Ellestad).   Résultats - Sur 1 535 épreuves d’effort réalisées durant une période d’un an, 1 245 (82 %) l’ont été sur tapis, dont 819 selon ce protocole (66 % des tests sur tapis). Lorsque l’épreuve d’effort est « démaquillée », on arrive à obtenir un test d’effort « significatif », dépassant 85 % de la fréquence maxima théorique (FMT) chez 87 % des patients. - Les prescripteurs sont des cardiologues (50 % des demandes) et des diabétologues (21 %). - Dans 76 % des cas, l’épreuve est démaquillée. - Une population diabétique importante (400 patients) a bénéficié de ce protocole durant cette période (90 % de type 2) ; la moyenne d’âge était de 61,5 ans et 65,7 % des diabétiques explorés étaient des femmes. Lorsque l’épreuve d’effort est « démaquillée », elle atteint ou dépasse 85 % de la FMT chez 87 % des patients (test significatif). Pour l’ensemble de la population de diabétiques, le test est « significatif », permettant de conclure dans 83,2 % des patients quel que soit le caractère « maquillé » (20 % de sujets) ou « démaquillé » (80 % de patients). L’épreuve d’effort est positive chez 35 patients soit pour 10,5 % des épreuves d’effort démaquillées.   Discussion Ce test, avec en corollaire le travail prospectif sur 1 an, a amené à utiliser ce protocole pour un type de population déconditionnée à l’effort, souvent âgée, en surpoids et diabétique. (En fait, il a été élargi rapidement dans ses indications à des patients diabétiques ou pas et déconditionnés à l’effort). Il n’a bien sûr pas été comparé à un autre protocole pour les mêmes patients (sur le plan éthique il n’était pas concevable de proposer deux tests à 3 ou 4 jours d’intervalle).   Pour la pratique   L’épreuve d’effort reste, en pratique quotidienne, un examen de référence de dépistage de l’ischémie myocardique, en particulier chez le patient diabétique, avec entre autres une très bonne valeur prédictive négative. Ce protocole mis au point afin de rendre plus performant le test d’effort pour une population déconditionnée à l’effort, diabétique, en surcharge pondérale, souvent âgée, s’est avéré très utile en pratique quotidienne. Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.