Quand faut-il proposer une ablation de FA ?

Les indications d’ablation sont un peu différente en fonction du type de FA, paroxystique vs chronique (persistante et permanente), car les procédures ne sont pas les mêmes (durée, risque, récidive). Il est alors important que le patient soit correctement informé de ce geste thérapeutique et se décide en connaissance de cause.   Fibrillation atriale paroxystique   Cas particulier de la FA « focale » Elle concerne classiquement le sujet jeune sans cardiopathie et se diagnostique sur des épisodes brefs mais subintrants, entrecoupés d’ESA et de quelques battements sinusaux (figure 1). Dans ce contexte, l’ablation peut être proposée en première intention. Le foyer responsable de cette arythmie se situe le plus souvent dans une des veines pulmonaires et l’isolation de cette veine est suffisante pour éliminer cette FA avec des taux de succès > 90 % avec une procédure (Jaïs P et al. Circulation 1997). Figure 1. Fibrillation atriale focale s’arrêtant et redémarrant de façon incessante. L’astérisque marque les complexes sinusaux. FA paroxystique « classique » L’ablation est indiquée chez les patients symptomatiques avec FA récurrente après l’échec d’au moins un anti-arythmique de classe 1 ou 3 (figure 2). L’ablation se place maintenant au même rang que l’amiodarone. À noter que plus les épisodes de FA sont courts (< 24 heures), moins l’ablation est difficile, se limitant le plus souvent à l’isolation des seules veines pulmonaires. Figure 2. Recommandations pour le maintien du rythme sinusal lors de la dernière conférence de consensus sur la FA. Dans l’étude multicentrique randomisée A4 (Jaïs P. et al. HRS 2006) comparant les récidives dans le cadre de FA paroxystiques traitées soit par anti-arythmiques soit par ablation, l’absence de récidive de FA était de 75 % dans le groupe ablation vs 7 % dans le groupe anti-arythmique (p < 0,05) à un an. Il s’agissait de patients avec échec d’au mois un anti-arythmique, une histoire de FA > 6 mois et ayant au moins 2 épisodes de FA par mois. À un an, les anticoagulants avaient pu être arrêtés chez 60 % des patients du groupe ablation. Chez les patients avec des pauses sinusales symptomatiques à la réduction de FA, l’ablation en éliminant la FA et l’utilisation d’anti-arythmique, permet une amélioration de la fonction sinusale et donc peut éviter l’implantation de stimulateur cardiaque chez certains de ces patients (Hocini et al. Circulation 2003). FA persistantes ou permanentes Nous traitons dans ce paragraphe des FA persistantes et permanentes car en termes de substrat et surtout de stratégie d’ablation ces deux types de FA sont très proches. Comme pour les FA paroxystiques, les patients doivent être symptomatiques mais parfois les symptômes sont peu reconnus par le patient (autolimitation des activités physiques qu’ils attribuent à l’âge). Les symptômes sont généralement une dyspnée d’effort ou une asthénie mais rarement des palpitations. En ce qui concerne les caractéristiques cliniques du patient, la durée continue de la FA est importante à préciser car, plus elle est ancienne, plus le remodelage sera important, plus la procédure sera longue et le succès limité. De la même façon et même s’il n’y a pas de taille d’oreillette rédhibitoire pour réaliser une ablation, plus l’oreillette sera dilatée plus la procédure sera longue et les chances de succès moindres. Les taux de succès sont variables selon les publications entre 70 % et 95 % (tableau) dans ce type de FA et dans des centres (très) expérimentés. Il s’agit d’interventions compliquées, souvent longues, qui s’apparentent à de la chirurgie à thorax fermé. En effet, l’isolation des veines pulmonaires n’est pas suffisante dans ce type de FA et la modification du substrat avec la création de lignes et la défragmentation de l’activité électrique atriale sont nécessaires. FA et insuffisance Cardiaque Il s’agit des procédures les plus compliquées mais c’est dans cette population que les patients bénéficient le plus de la procédure. Les taux de succès dans les centres entraînés sont de 80 % de maintien en rythme sinusal à un an sans anti-arythmique (90 % avec anti-arythmique). Chez les patients physiologiquement « jeunes », il s’agit certainement d’une option à considérer avant l’ablation de la jonction AV et la pose d’un stimulateur cardiaque. Mais l’indication est à discuter au cas par cas car les risques sont également un peu plus élevés (embolie systémique, œdème pulmonaire, bas débit, tamponnade, etc.).   Indications de reprise d’ablation de FA Il n’est pas rare de constater la survenue d’arythmies atriales (FA, flutters atypique ou tachycardies atriales) après ablation de FA, particulièrement dans les FA persistantes et permanentes (@ 50 %). Avant d’envisager une nouvelle procédure, il semble nécessaire de se laisser une période de 1 à 3 mois afin que « l’inflammation » due aux lésions de radiofréquence disparaisse. Dans la littérature jusqu’à 60 % des patients avec récidive précoce ne feront plus de FA après 3 mois. Durant cette période charnière, l’utilisation d’anti-arythmique est utile pour contrôler les arythmies atriales.   Information du patient Les patients doivent être informés de la longueur de la procédure et du fait qu’il faille parfois plusieurs procédures pour ne plus avoir d’arythmie. L’autre point important pour les patients est le risque de complications qui, même si elles sont peu fréquentes et diminuent avec l’expérience des opérateurs, ne sont pas nulles. Cappato R et al (Circulation 2005) ont retrouvé un taux de complications de 6 % dans une étude par questionnaire réalisée entre 1995 et 2002 incluant plus de 8 745 patients atteints de FA paroxystique, persistante ou permanente, dans 181 centres à travers le monde. Ainsi, des AVC sont survenus dans 0,28 %, des tamponnades dans 1,22 % et même le décès de 0,05 % des patients recrutés dans ce questionnaire. Les autres complications étaient les sténoses des veines pulmonaires (1,3 %), les paralysies phréniques (0,11 %) et les complications locales (@ 1 %). Même si les patients et les procédures de l’époque (début de l’ablation de la FA dans de nombreux centres) ne reflètent pas celles actuelles, il s’agit du seul travail multicentrique sur le risque global de complications liées à l’ablation de la FA.   Indication(s) de l’ablation chirurgicale de FA À l’heure actuelle, les indications concernent les patients avec FA symptomatique qui doivent avoir une chirurgie cardiaque pour une autre raison. Toutefois, il nous semble important de bien demander aux chirurgiens de réaliser ce geste si besoin. Si l’on prend l’exemple de la plastie mitrale chez un patient avec FA, un traitement de la FA efficace permet l’arrêt des anticoagulants durant le suivi ce qui est loin d’être anecdotique…   En pratique Le développement de la chirurgie « mini-invasive » élargira peut-être un peu ces indications.