Qu'apporte l'examen échocardiographique de l'OG dans la FA ?

Quelle stratégie ? Il existe actuellement un débat entre : • les promoteurs d’une stratégie conservatrice conduisant à respecter une arythmie atriale en se contentant de ralentir la cadence ventriculaire, tel que démontré dans les études AFFIRM, RACE ou bien HOT CAFÉ, • et une stratégie plus volontariste, dite « agressive », avec cardioversion précoce sous couvert d’une échocardiographie transœsophagienne. De la même manière, l’ablation par courant de radiofréquence des fibrillations atriales, en particulier si le patient présente une insuffisance cardiaque, a pu être proposée. L’échocardiographie transœsophagienne apparaît, au moins pour les promoteurs de ces stratégies de rétablissement rapide d’un rythme sinusal, comme un outil déterminant et incontournable. Elle permet une évaluation du risque thromboembolique d’un patient.   Évaluation du risque thromboembolique   La présence d’un contraste spontané (figure 1 A et B) peut être retrouvée en particulier dans l’auricule gauche, chez près de 60 % des patients en FA. Ce contraste spontané se caractérise par la présence de volutes, dont l’intensité n’est encore que qualifiée de manière semi-quantitative selon les critères décrits par Fatkins et coll. (tableau). Cet aspect de volutes est dû à un agrégat de globules rouges au profit d’une diminution des vitesses des flux et de la contrainte exercée par les parois sur ces flux sanguins. L’association entre contraste spontané en ETO et la présence d’un thrombus ainsi qu’avec le risque thromboembolique a été largement démontrée. La présence de flux de vidange de l’auricule altérés est aussi importante à considérer. Elle est associée non seulement à un risque thromboembolique mais aussi à un risque plus élevé de récidive de FA (figure 2 A et B). Plusieurs travaux ont permis de prédire les chances de succès d’une cardioversion par la mesure des flux de vidange (figure 3). En particulier, Antonielli et coll. ont pu démontrer que la présence de flux de vidange de l’auricule gauche en FA > 40 cm/s permet de prédire le maintien d’un rythme sinusal 1 an après la cardioversion avec une valeur prédictive négative de 66 % et une valeur prédictive positive de 73 %. Figure 1. A. Contraste spontané sévère avec auricule polylobé et thrombus au fond de l’auricule. B. Contraste spontané sévère aussi appelé : sludge. Figure 2. A. Flux de vidange de l’auricule gauche avec e : la vidange passive et a : la vidange active. En rythme sinusal. B. En FA, il y a les ondes « e » passives et les ondes « f » suivant la cadences de l’arythmie atriale. Évaluation de l’oreillette et des fonctions cardiaques. Figure 3. Courbes ROC : la vidange de l'auricule gauche mesurée en Doppler pulsé est le meilleur prédicteur du succès d'une cardioversion. L’échocardiographie est aussi indispensable ne serait-ce que pour la mesure de la taille de l’oreillette gauche (OG), l’évaluation d’éventuelles valvulopathies, l’estimation de la fonction ventriculaire gauche et de la fonction ventriculaire droite. La taille de l’oreillette gauche ou plutôt, la mesure de la surface de l’oreillette gauche (le plus communément en échocardiographie transthoracique et en coupe apicale quatre cavités), a été rapportée comme élément pronostique tant en termes de risque thromboembolique que de risque de récidive de la FA. L’échocardiographie permet sinon une étude de la fonction atriale. L’étude du flux mitral, du flux de vidange de l’auricule gauche et du flux des veines pulmonaires peuvent être considérés. Cette fonction atriale se décompose en trois phases : • une phase « réservoir » altérée en cas de FA, • une phase « conduit » (quasi-exclusive en cas de FA), • une phase de contraction atriale (dite booster pump function ). Associé à cette possibilité de quantification de la fonction atriale des patients en FA par l’échocardiographie, il est désormais possible d’utiliser, non seulement l’échocardiographie transœsophagienne, mais aussi l’échocardiographie intracardiaque (figure 4). Des résultats probants ont été rapportés avec cette technique d’échocardiographie utilisée en routine lors d’ablation par courant de cardiofréquence de FA. Figure 4. Enregistrement en échocardiographie intracardiaque des flux de l’auricule et des flux veineux pulmonaires avant et après traitement d’une FA chronique par ablation par courant de radiofréquence. Noter la récupération d’une fonction « réservoir » de l’oreillette en rythme sinusal avec la réapparition d’une onde S (même S1 et S2) à l’étude du flux veineux pulmonaire. Aussi, le Doppler tissulaire et en particulier son application strain et du strain rate ont été récemment rapportés comme de pertinents outils dans l’étude de la fonction atriale et particulièrement dans l’évaluation des patients en FA. Di Salvo et coll. rapportent en analyse multivariée, la valeur du strain atrial comme le meilleur facteur indépendant de succès d’une cardioversion avec des valeurs de strain de l’ordre de 33 % dans le groupe maintien du rythme sinusal contre ± 17 % dans le groupe récidive de FA (figure 5). Figure 5. Courbes de strain enregistrées dans l’oreillette gauche avec un pic positif en systole, traduisant une élongation des fibres myocardiques en systole, c’est-à-dire la capacité « réservoir » de l’oreillette gauche. En pratique   L’échocardiographie est utile dans l’étude des patients en FA, en particulier lorsqu’est prise ou non la décision de réduire cette arythmie. En revanche, une fois l’arythmie corrigée, l’échocardiographie ne permet pas encore d’aider vraiment à l’adaptation des thérapeutiques, en particulier anticoagulantes. Nous savons qu’il existe le « stunning » (figure 6), la sidération atriale post-réduction de l’arythmie, nous savons l’observer mais nous savons mal en évaluer la durée et, de fait, l’importance en termes de risque thromboembolique qui persiste, même si le rythme sinusal « électrique » est revenu. Figure 6. Flux de vidange normal de l’auricule gauche, puis étude de ces flux de vidanges dans les 60 min qui suivent un passage de 90 min en FA rapide. Si « e », la vidange passive est rapidement retrouvée, il faut attendre 60 min après la réduction de la FA pour, dans ce cas, voir vraiment réapparaître une vidange active « a » de l’auricule gauche. Une bibliographie sera adressée aux lecteurs sur demande au journal.