Quel suivi après chirurgie carotidienne ?

L’écho-Doppler est en première ligne des examens de suivi. Comme l’a théorisé D. Bandyk à propos du suivi des pontages sous-inguinaux, pour être efficace, cette surveillance doit être pragmatique, méthodique et fiable, applicable au plus grand nombre de patients eu égard aux impératifs de temps et de coût, capable de détecter, localiser, quantifier des lésions et d’en estimer la progression(1). On doit distinguer le contrôle postopératoire immédiat avant sortie du service et le contrôle à distance à court, moyen et long termes.   Contrôle postopératoire immédiat Trois cas de figures sont à envisager. L’examen de contrôle systématique avant sortie du service. Bien que contesté en cas de suites simples(2), cet examen nous semble utile surtout si l’équipe chirurgicale ne pratique pas le contrôle artériographique sur table systématique. En effet, cet examen permet parfois de découvrir : – des lésions asymptomatiques plus ou moins menaçantes qui feront discuter une réintervention ou justifieront un suivi évolutif rapproché (lésion de clampage, point de suture distal sténosant, sténose méconnue ou sous-évaluée au-delà de l’endartériectomie) ; – une occlusion asymptomatique de l’artère carotide interne (ACI) endartériectomisée qui pourra faire changer la stratégie de surveillance en cas de lésions pluripédiculaires. Par ailleurs, cet examen sera l’examen de référence pour le suivi ultérieur. Un point important de ce contrôle précoce est de savoir considérer à leur juste valeur les « lésions » mineures. La réévaluation postopératoire de lésions associées (sténose de l’ACI controlatérale, sténose de l’ACI intracrânienne homolatérale jugée < 70 % en préopératoire, sténose vertébrale). Du fait du jeu des débits compensateurs, l’effet d’une sténose peut se réduire après rétablissement d’un débit normal sur l’axe carotidien traité (parfois même, une occlusion de l’ACI controlatérale pourra se révéler être une sténose hyperserrée subtotale). Dans le même esprit, il peut être utile de juger du bénéfice de la restauration carotidienne sur le débit sylvien homolatéral lorsque celui-ci était connu comme altéré en préopératoire (réévaluation du front de montée et de l’amplitude du signal sylvien, réévaluation de la vasoréactivité cérébrale par le test de blockpnée-hyperpnée). Examen en urgence devant une complication neurologique au cours ou au décours de l’acte opératoire. Cet examen requiert de la dextérité, de la méthode, un raisonnement pragmatique et une bonne connaissance des complications possibles.   Contrôle et surveillance à distance Cet examen se justifiait par : - la possibilité de resténose (RS) sur la zone d’endartériectomie (ou la possibilité de sténose anastomotique ou de tout autre dégradation en cas de pontage carotidien) ; - le suivi d’une éventuelle sténose sur la bifurcation controlatérale ; - le dépistage d’autres sténoses d’artère(s) cervicale(s) apparues depuis l’intervention. Les RS sur la zone d’endartériectomie sont classiquement le fait d’une hyperplasie myo-intimale (anéchogène) lorsqu’elles sont précoces et le fait d’une récidive athéromateuse (échogène) lorsqu’elles sont tardives. L’estimation de leur fréquence varie avec les séries, le mode de diagnostic et la définition de resténose, ainsi qu’avec le délai de surveillance postopératoire.   Les resténoses Des séries anciennes aux séries récentes(3-5), les données quant à la fréquence des RS sont à peu près les mêmes : - le taux de RS > 50 % diamètre est de 6 à 14 %, - le taux de RS > 80 % diamètre est de 2 à 9 %, - le taux d’occlusion ACI postopératoire est de 1 à 4 %. Les RS surviennent essentiellement durant les deux premières années postopératoires (les trois quarts dans les 18 mois postopératoires). Au-delà de 2 ans, le taux de RS est évalué à 2 % par an, le taux d’occlusion à 1 % par an. Le problème des RS précoces par hyperplasie myo-intimale est double : - elles régressent volontiers spontanément dans les 12 à 18 mois qui suivent leur découverte, même en cas de RS serrée ; - la plupart de ces RS demeurent asymptomatiques, 1 à 5 % d’entre elles se compliqueront d’un accident neurologique(5). Il est dès lors logique de s’interroger sur l’intérêt de les dépister et sur la conduite à tenir face à une RS précoce et ce, d’autant plus que la morbidité neurologique postopératoire (AVC, nerfs cervicaux) est plus importante en cas de chirurgie redux.   Lésions ACI controlatérales La même question se pose à propos de la bifurcation carotide controlatérale. La progression vers une sténose > 50 % est de l’ordre de 4 %, celle vers une sténose > 80 % est de l’ordre de 2 %. La progression est quasi la même que l’on parte d’une bifurcation carotide controlatérale subnormale ou présentant une sténose modérée.   Tortuosités postopératoires Des tortuosités se voient de façon relativement banale après endartériectomie carotidienne ; leur fréquence varie sans doute avec la technique utilisée. Elles n’ont pas d’incidence clinique, sauf parfois en cas de véritable kinking (plicature en épingle à cheveu sténosante).   Rythme de surveillance Le rythme de surveillance n’a jamais pu faire l’objet d’un consensus, en partie du fait d’un bénéfice non prouvé. La date du premier examen de surveillance est aussi sujette à débat. Un premier examen à 2 ou 3 mois postopératoire n’a peut-être pas grand intérêt du point de vue de la resténose, un examen à 6 mois serait préférable. Mais 6 mois, cela fait bien long quand il faut s’assurer de la motivation du patient à suivre son traitement médical et à corriger ses facteurs de risque d’athérosclérose. Ce dernier point de la surveillance est capital et c’est la justification majeure du suivi des patients après endartériectomie carotidienne. Si un suivi limité au dépistage d’une resténose ou de l’apparition d’une sténose controlatérale n’a que peu d’intérêt, le suivi vasculaire global du patient est essentiel.   En pratique   Bien que l’angioplastie-stenting carotidien soit encore discuté en France hors essai contrôlé, les séries de la littérature internationale montrent que la problématique est similaire en cas de suivi post-angioplastie-stenting. La nécessité de s’accorder sur le degré à partir duquel on parle de resténose et de réévaluer les critères vélocimétriques à utiliser est peut-être encore plus aiguë(6-8).