Risque cardio-vasculaire et syndrome métabolique : quelles nouvelles perspectives ?

Une définition simple Le syndrome métabolique se définit par l’association d’au moins 3 des éléments suivants : • tour de taille supérieur ou égal à 102 cm chez l’homme, supérieur ou égal à 90 cm chez la femme, • TG supérieure ou égale à 1,50 g/l, • HDL-c < 0,40 g/l chez l’homme, < 0,50 g/l chez la femme, • PA supérieure ou égale à 130/85 mmHg, • glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,10 g/l. L’observation de fringales chez les consommateurs de marijuana a permis aux chercheurs de s’intéresser à la relation entre l’appétit et les récepteurs au cannabis. Le système endocannabinoïde joue un rôle clé dans la régulation du poids corporel, avec dans l’obésité une hyperactivation conduisant à une alimentation excessive et une accumulation de graisses. L’hyperactivation du système endocannabinoïde est également corrélée à la dépendance à la nicotine. La découverte du récepteur CB1, présent au niveau du cerveau et du tissu graisseux, et de ses ligands endogènes a conduit à rechercher un antagoniste : ainsi est né le rimonabant qui va moduler l’hyperactivité du système endocannabinoïde et lutter contre la dépendance.   Le tour de taille hypertriglycéridémique La définition du syndrome métabolique est simple, voire caricaturale, et traduit bien le continuum du risque cardio-vasculaire. Pour une base de risque donné, l’existence d’un syndrome métabolique chez un patient va multiplier par 2 ou 3 son risque cardio-vasculaire et même s’il n’existe aucun facteur de risque classique, l’existence d’un syndrome métabolique traduit un haut risque cardio-vasculaire. L’épidémie d’obésité qui commence dès l’âge de 4 ans est un problème de société qui dépasse le domaine médical et nécessite une prise en charge essentielle par une éducation globale.   Un large programme d’étude De nombreuses études ont été entreprises chez plus de 13 000 patients pour confirmer les effets bénéfiques potentiels du rimonabant. Les études RIO-lipids, RIO-Europe, RIO-NA (North America) et RIO diabetes ont inclus 6 627 patients avec un suivi entre 1 et 2 ans. D’emblée, on est frappé par la concordance des résultats obtenus dans ces différentes études (tableau). Un bénéfice concordant - Le rimonabant à la posologie de 20 mg permet une perte de poids de 8,6 kg en moyenne et une réduction du tour de taille de 8,5 cm, ce qui traduit une mobilisation très importante de la graisse abdominale ; - les patients sous rimonabant ont des effets favorables qui se maintiennent à long terme (2 ans) ; - le rimonabant a des effets favorables indépendamment de la perte de poids : réduction du syndrome inflammatoire avec une baisse de la CRP de 27 %. - augmentation de l’adinopectine ; - augmentation de la sensibilité à l’insuline.   Un excellent profil de sécurité Tous ces résultats favorables s’accompagnent d’un excellent profil de sécurité : sous 20 mg de rimonabant, 14 % des patients ont des nausées et étourdissements, effets modérés et transitoires, il n’y a aucune modification de la pression artérielle ni de la fréquence cardiaque et surtout, on ne constate pas d’arrêt du traitement la 2e année. Au total, le rimonabant a des résultats très consistants : - efficacité sur le poids et la graisse abdominale, - amélioration des facteurs de risque métabolique.   Une action sur le tabagisme Le programme STRATUS (STudies with Rimonabant And Tobacco USe) a permis de tester l’action du rimonabant sur l’arrêt du tabac. Ici aussi, les résultats sont consistants avec une réduction deux fois plus importante dans la probabilité d’arrêter le tabac et une réduction de la prise de poids lors de l’arrêt du tabac. Le rimonabant arrive à point nommé a souligné Jean-Pierre Després (Montréal), à l’heure où les progrès observés dans la prévention des maladies cardio-vasculaires risquent d’être contrecarrés par les nouveaux phénotypes favorisés par l’alimentation riche en graisse et la réduction de l’activité physique. La prise en charge du syndrome métabolique est indispensable par l’éducation alimentaire et la reprise d’une activité physique. En traitant la cause la plus fréquente du syndrome métabolique, l’obésité abdominale, le rimonabant joue un rôle essentiel dans la prise en charge des patients en surpoids ou obèses à haut risque cardio-vasculaire et représente à ce titre une avancée thérapeutique majeure.