Révisons nos idées sur l’HTA !

Quelles évolutions pour les objectifs thérapeutiques ? D’après J. Amar (Toulouse) Entre 2005 et 2011, il n’y a pas eu de changement en France : la règle étant d’obtenir une PA à 140/90 mmHg, sauf dans des populations spécifiques (diabète et insuffisance rénale : < 130/80) et chez les sujets âgés (< 150 mmHg de PAS et/ou une réduction de 20 mmHg). Les recommandations européennes de 2009 ont un peu semé le trouble avec une mise en garde sur la courbe en J (risque d’aggravation en dessous d’un certain niveau tensionnel). Des preuves sont venues de nouveaux essais chez les coronariens, les diabétiques de type 2 et en post-AVC. En effet, il n’existe pas de fort niveau de preuve justifiant une réduction en dessous de 140/90, mais pour la HAS, c’est un niveau à obtenir rapidement, souvent avec des combinaisons chez les patients à risque élevé. Chez les diabétiques, ACCORD a aussi jeté le trouble en montrant qu’une PAS < 120 contre < 140 n’était bénéfique que sur les AVC, mais avec une puissance faible. Ainsi, on ne dispose pas d’un fort niveau de preuve en faveur de 130 mmHg de systolique, un assez bon niveau pour 80 mmHg de PAD, et sans doute un intérêt pédagogique pour rester à 130/80. Pour le post-AVC, les bloqueurs du SRA (BSRA) en monothérapie n’ont pas fait leurs preuves, et une réduction par association (BSRA/HCTZ, par exemple) doit permettre d’atteindre 140/90 mmHg en visant une réduction de 10 à 12 mmHg.   Faut-il de nouvelles classes d’antihypertenseurs ? D’après X. Girerd (Paris) Les USA détiennent un enviable record : en 15 ans, le taux d’hypertendus traités et contrôlés est passé de 50,6 % à 69,1 % (JAMA 2010 ; 303 : 2043-50). Cela est lié à une large utilisation des bloqueurs du SRA (BSRA), aux forts dosages disponibles, à une large utilisation des associations fixes à une commercialisation en direction du grand public. Les enquêtes françaises montrent pourtant une persistance de l’utilisation des bêtabloquants (32 %) et des diurétiques (44 %) alors que les BSRA (ARA2 + IEC) n’atteignent que 48 % (FLAHS 2010). On sait désormais que l’association efficace est celle entre BSRA, anti-calciques et thiazidiques. La mise à disposition d’associations fixes, par exemple ARA2/dihydropyridine (car les ARA2 réduisent le risque d’œdèmes), voire ARA2/HCTZ/amlodipine est une garantie d’efficacité et de compliance améliorée (Hypertension 2010 ; 55 : 399-407). En cas de résistance, l’ajout de petites doses de spironolactone (12,5 à 25 mg) permet presque toujours une amélioration notable du contrôle tensionnel, qui approche 60 % (J Hypertension 2010 ; 28 : 2329-35). Ainsi, l’apparition d’une association valsartan/amlodipine (Exforge®), voire d’une triple association (Exforge HCT®) représente un progrès considérable sur le contrôle tensionnel : la forme 10 mg/160 mg permet un taux de contrôle de 77,8 % chez les patients résistant à 10 mg d’amlodipine en garantissant un effet métabolique favorable, un fort taux d’hypertendus étant souvent diabétiques, dyslipidémiques, coronariens, etc. Mais les classes ne sont pas équivalentes dans leur mécanisme, la portée de leurs effets : l’apparition d’un inhibiteur de la rénine (IDR), l’aliskiren (utilisé seul, ou avec un thiazidique ou un ARA2) permet d’optimiser le blocage du SRAA. L’IDR agit en amont de l’activation de la rénine, provoquant un effondrement de son taux plasmatique tout autant que de l’A2, sans augmenter la bradykinine. L’aliskiren est supérieur à l’HCTZ et au ramipril, et même à l’irbésartan. Il peut être associé au losartan. Il est plus efficace sur la néphropathie diabétique que le losartan, et fait l’objet d’un programme de recherche clinique de grande ampleur : dans la néphropathie diabétique (ALTITUDE, 8 600 diabétiques de type 2 avec néphropathie), ATMOSPHERE (6 600 insuffisants cardiaques, aliskiren vs. IEC vs. association), ASTRONAUT (IC avec BNP > 400), APPOLO (12 500 patients âgés avec PAS entre 130 et 159 : aliskiren vs. placebo). Comparativement aux IEC et aux anti-aldostérones, les ARA2 et l’aliskiren se distinguent par leur efficacité tensionnelle et leur tolérance. L’aliskiren est administré en monothérapie à 150 puis 300 mg/j, voire 300 mg d’emblée le soir au coucher, en tout cas à distance des prises de graisses animales. Si nécessaire, il peut être associé à un anti-calcique et/ou à l’HCTZ (ces 2 classes en priorité), mais aussi à un IEC ou à un ARA2 : l’effet sur la PA sera toujours amplifié. Certaines indications préférentielles de l’inhibiteur de la rénine se dégagent : l’HTA métabolique lorsque IEC ou ARA2 ont échoué et la néphropathie diabétique (avec ARA2).   Associations libres ou fixes : comment les utiliser ? D’après J.-J. Mourad (Bobigny) Dans les pathologies chroniques comme l’HTA, il faut privilégier l’adhérence au traitement car une mauvaise observance est corrélée à une augmentation des complications (+28 % d’AVC, +15 % d’IDM, ainsi qu’une diminution du contrôle tensionnel de 41 %). Les associations fixes sont supérieures aux associations libres avec une persistance à 12 mois de 54 % contre 19 % (p < 0,0001). Cette différence augmente avec le nombre de traitements associés. Les avantages cliniques sont multiples : réduction précoce, importante et prolongée de la PA, moindre coût, moins d’effets indésirables, confort, observance. Les résultats de l’étude de Calhoun D.-A. (Hypertension 2009) évaluant la trithérapie fixe valsartan (320 mg)/HCTZ (25 mg)/amlodipine (10 mg) comparativement aux bithérapies associant les mêmes produits montre une réduction significative tant sur le PAS que la PAD avec P < 0,0001 (réduction : -39,7/-24,7 mmHg). La tolérance était identique à celle des bithérapies. Ce qui a permis d’obtenir l’AMM pour la première trithérapie fixe Exforge HCT (disponible en 4 dosages : valsartan 160, amlodipine 5 à 10 mg, HCTZ 2,5 ou 25 mg) non remboursée à ce jour. L’étude EXPERT comparant en MAPA l’efficacité tensionnelle sur 24 h d’une prise matinale ou vespérale de l’association amlodipine/valsartan, a montré que les courbes de PA étaient strictement superposables. Ainsi cette étude peut apporter la garantie d’efficacité pour le médecin et celle d’une meilleure observance en particulier chez les patients polymédiqués.   Non-observance et inertie : deux obstacles à la prise en charge de l’HTA D’après G. Reach (Bobigny) Les motifs de mauvaise réduction de la PA sont essentiellement la non-observance, l’inertie des praticiens et parfois la résistance de la PA. Les patients sont en effet parfois non observants, même s’ils achètent leurs médicaments. Cela est remarqué dans toutes les maladies chroniques (27,7 % pour l’HTA, 67 % pour la goutte et près de 40 % pour l’épilepsie…). Cela se traduit par un défaut de contrôle tensionnel, comme du diabète ou des dyslipidémies, avec des conséquences sur la morbi-mortalité. Curieusement, même l’observance au placebo, dans les essais, se traduit par un gain de mortalité (RR 0,56, Simpson SH et al. BMJ 2006 ; 15). Il semble donc que l’observance est un ensemble de conduites permettant un meilleur état de santé : ce sont des personnes « qui font ce qu’il faut en ce qui concerne leur suivi médical, la prise de leurs médicaments et le respect des règles de prévention ». Ainsi, il faut combattre l’inertie clinique, mais l’échec est souvent rejeté sur les patients. Pour l’HTA, les résultats sont nettement meilleurs que pour les dyslipidémies et le diabète (Phillips LS et al. Ann Intern Med 2001 ; 135 : 825-34), mais on la retrouve dans l’asthme, l’ostéoporose, en gériatrie, en général. Les conséquences chez l’hypertendu sont sévères : outre les niveaux tensionnels non optimisés, la prise en charge multifactorielle s’en ressent : métabolique, tabagisme, surpoids, etc. Bref, tous les FRCV modifiables. Le praticien doit être conscient des écueils tels que la non-observance, le risque d’inertie qu’il porte en lui, mais aussi savoir s’adapter au patient et se méfier d’une application brutale des recommandations, sans analyse préalable de la situation.   D’après un symposium des laboratoires Novartis, sous la présidence de G. Parati (Milan)  et X. Jeunemaître (Paris)