Thrombose tardive de stent actif - À propos d’un cas

Monsieur B., 44 ans, fumeur, présente début avril 2003 un tableau d’angor instable sans élévation enzymatique. La coronarographie met en évidence une sténose très serrée de l’ostium de l’IVA proximale. Une angioplastie avec mise en place d’un stent au paclitaxel est réalisée. Pendant l’été, des douleurs thoraciques atypiques surviennent. Le test d’effort est litigieux. Le contrôle coronarographique montre une parfaite perméabilité de la prothèse sans aucune prolifération intrastent et une lésion significative de l’ostium d’une première marginale. Le traitement médical est alors renforcé. Un mois plus tard, le patient est admis pour un tableau d’infarctus antérieur constitué, évoluant depuis plus de 12 heures. Il existe une douleur thoracique persistante. L’échocardiographie met en évidence une akinésie antérieure et apicale. La coronarographie est réalisée immédiatement après administration préalable d’un anti-GPIIb/IIIa. Une occlusion totale intrastent est mise en évidence, dont la nature thrombotique ne fait pas de doute. Une angioplastie au ballon permet de restaurer un flux coronaire normal avec des images thrombotiques persistantes intrastent et au niveau de l’IVA moyenne. Les suites sont simples L’interrogatoire retrouve une notion d’arrêt complet des traitements par clopidogrel et aspirine depuis 10 jours. Le patient avait été rassuré par le contrôle coronarographique et pensait pouvoir se passer de traitement « car on lui avait implanté la prothèse miracle ». Après implantation d’une endoprothèse au paclitaxel, le laboratoire recommande une association clopidogrel et aspirine pour une durée de 6 mois. Dans certains cas, il est probable que l’endothélialisation soit plus tardive. Dans notre observation, la thrombose du stent est survenue 7 mois après l’implantation. Il ne s’agit pas d’une resténose puisque la coronarographie à 6 mois était normale. La littérature rapporte peu de cas de thrombose tardive après le 6e mois ; Colombo en rapporte une au 7e mois(1). Dans l’étude TAXUS IV, deux cas de thrombose sur stent ont été rapportés, l’un dans les 30 premiers jours et l’autre avant le 6e mois. Aucun cas de thrombose tardive n’a été noté après 180 jours(2).   En conclusion   En cas de pose d’un stent actif au paclitaxel, la prudence recommande une association aspirine + clopidogrel pendant un an, puis la poursuite de cette association en l’absence de risque hémorragique, ou alors le choix de l’une ou l’autre de ces molécules. L’implantation d’un stent actif doit probablement être récusée en cas de nécessité d’une chirurgie prochaine (les antiagrégants peuvent être stoppés au bout de 6 semaines après mise en place d’un stent « nu ») ou d’un risque hémorragique suspecté ne permettant pas le maintien d’une association au long cours. L’angioplastie du tronc commun de la coronaire gauche utilisant une prothèse active n’est pas validée et nécessite des résultats d’études complémentaires.