Échocardiographie - Une détection plus fine et plus précoce des cardiopathies

Fonction diastolique revisitée – HVG– insuffisance cardiaque Nouvelles approches de la péricardite constrictive en speckle tracking   L’hypothèse de travail de ce travail (Namisaki, Kumamoto, Japon) est que la déformation longitudinale des myofibrilles est affectée par la constriction péricardique, alors que la déformation transverse est préservée. Les auteurs ont étudié 7 patients présentant une péricardite constrictive en comparaison avec 15 patients normaux. Les paramètres étudiés sont le rapport strain global septal/latéral, le rapport du strain longitudinal septal/latéral, le rapport du strain transverse septal/latéral. Il apparaît dans cette étude, qu’il n’y a pas de différence de strain transverse entre les parois septale et latérale. Par contre, il existe des différences significatives entre strain longitudinal septal par rapport au latéral avec une valeur seuil ≥ 1,5 en faveur d’une péricardite constrictive (sensibilité 100 %, spécificité 100 %). Myocardiopathie hypertrophique et hypertensive  Nishimura et coll. (Toon, Japon) ont comparé la torsion ventriculaire gauche entre l’apex et la base dans les deux groupes de patients : un groupe de 44 patients avec une myocardiopathie hypertrophique d’âge moyen 63 ± 15 ans, un groupe de 30 patients hypertendus d’âge moyen 62 ± 12 ans. Les auteurs constatent que, dans la myocardiopathie hypertrophique, il existe une altération franche de la torsion en termes de vélocités maximales de torsion et de pic de torsion. The Strong Heart Study Cette étude (Chinali, New York) porte sur 2 808 patients de l’étude Strong Heart Study (âge moyen 59,8 ans, 63 % de femmes, 43 % d’hypertendus, 47 % de diabétiques, 54 % d’obèses), sans pathologie valvulaire. Lors du suivi de 8 ans, 109 patients (2,7 %) ont présenté une insuffisance cardiaque. Ce travail démontre que la présence concomitante d’une dilatation de l’oreillette gauche et d’une augmentation de la force de contraction systolique de l’oreillette gauche est associée à une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque, indépendamment des facteurs de risque cardiovasculaire, des facteurs démographiques, de la géométrie et de la fonction VG. La combinaison taille de l’oreillette gauche et fonction systolique de l’oreillette gauche, appréciée à partir de l’onde A en Doppler transmitral, est prédictive de l’insuffisance cardiaque.  La combinaison du rapport E/E’ et du volume de l’oreillette gauche indexé augmente la prédiction de l’apparition de l’insuffisance cardiaque. Tsang (Mayo Clinic, Rochester) a étudié de façon prospective une cohorte de patients âgés de plus de 65 ans en rythme sinusal, examinés par échocardiogramme (917 pts, 53 % d’hommes, âge moyen 73 ± 6 ans, avec un suivi moyen de 3,5 ± 4 ans) ; 36 patients (14 %) ont présenté un premier épisode d’insuffisance cardiaque. Le rapport E/E’ est un paramètre indépendant prédictif d’un premier épisode d’insuffisance cardiaque. La sensibilité et la spécificité pour une premier épisode d’insuffisance cardiaque sont respectivement de 54 % et de 83 % pour un rapport E/E’ > 14, de 85 et 28 % pour un volume indexé de l’oreillette gauche > à 32 ml/m2. Un nouvel index d’évaluation des pressions de remplissage : VOGi/A’ Dans cette étude, présentée par Park (Séoul, Corée), 163 patients (95 hommes, âge moyen 61 ± 13 ans) présentant une dyspnée ont bénéficié d’une exploration échocardiographique complète. Le suivi est de 13,3 ans. Le rapport volume de l’oreillette gauche indexée/vélocité de l’onde A’ en Doppler tissulaire, VOGi/A’, ≥ 4 est un excellent prédicteur d’une dysfonction diastolique évaluée directement par le niveau de la pression capillaire pulmonaire et indirectement par le taux de BNP (cathé et écho simultanés chez 28 patients). Évaluation de la fonction systolique Diagnostic de l’ischémie myocardique aiguë par speckle tracking Ebihara (Tokyo, Japon) ont étudié en speckle tracking les modifications des fonctions systolique et diastolique chez 13 cochons présentant une ischémie myocardique. Les travaux préliminaires suggèrent l’intérêt du speckle tracking dans l’étude de l’ischémie myocardique. Un nouvel indice d’évaluation de l’asynchronisme en speckle tracking Nakai (Chicago, USA) étudient le délai de pic strain au niveau des parois latérale et septale sur une échographie IE33 (26 myocardiopathies dilatées, 12 bloc de branche gauche, 40 sujets normaux). La distribution du pic strain longitudinal est très significativement différente dans ces trois populations. Ce nouveau critère pourrait être utilisé afin d’affiner les paramètres d’évaluation de l’asynchronisme intraventriculaire. Évaluation de la contractilité ventriculaire gauche globale par l’étude de la rotation apicale et de la vélocité systolique de l’anneau mitral  Il s’agit d’une étude expérimentale chez le chien (Kim, Séoul) qui se base sur la rotation apicale du ventricule gauche et l’onde S’ au niveau de l’anneau mitral. La rotation apicale est parfaitement corrélée à la dP/dtmax. Ces nouveaux indices permettent d’évaluer la contractilité ventriculaire gauche avec une meilleure fiabilité que la fraction d’éjection du ventricule gauche. Remodelage précoce après ablation de la fibrillation auriculaire L’équipe de Rennes (Ollivier) s’est intéressée à la notion de cardiomyopathie arythmogène dans le contexte de fibrillation auriculaire paroxystique. Leurs conclusions sont que les paramètres de Doppler tissulaire et de strain sont plus sensibles que la fraction d’éjection pour détecter une amélioration à 3 mois après ablation de la fibrillation auriculaire. La fibrillation auriculaire dans la myocardiopathie hypertrophique est-elle due à un remodelage de l’oreillette gauche ? Évaluation par 2D strain  Lin et coll. (Mayo Clinic, Rochester) constatent que la fibrillation auriculaire est fréquente dans la myocardiopathie hypertrophique. Ils étudient le remodelage et l’atteinte de la fonction contractile de l’oreillette gauche dans une population de 54 sujets ayant une myocardiopathie hypertrophique, comparés à 27 sujets normaux. Dans la population des myocardiopathies hypertrophiques, 27 sont en fibrillation auriculaire et 27 ne le sont pas. Les paramètres de strain dans l’oreillette gauche sont altérés dans la myocardiopathie hypertrophique, ce qui suggère l’existence d’un remodelage structural corrélé à la dilatation de l’oreillette gauche ou à l’obstruction intraventriculaire gauche. En revanche, il n’y a pas de différence significative en termes de strain dans la population de MCH avec ou sans fibrillation auriculaire, ce qui suggère que la fibrillation auriculaire dans ce contexte n’est pas uniquement liée au remodelage structural mais également à d’autres facteurs comme des triggers arythmogènes provenant des veines pulmonaires. Ces constations peuvent expliquer l’efficacité de l’ablation par isolation des veines pulmonaires dans la myocardiopathie hypertophique. Valeur diagnostique et pronostique de l’échocardiogramme chez les patients présentant une douleur thoracique - Intérêt des nouvelles techniques Le strain longitudinal évalué par speckle tracking après infarctus du myocarde reflète la taille de l’IDM et prédit le remodelage.  Bax et coll. (Leide, Pays-Bas) montrent que le strain longitudinal global en 2D strain après infarctus du myocarde reflète la taille de la nécrose et peut permettre de prédire la récupération à long terme de la fonction VG. Ce travail a inclus 147 patients. Une relation significative a été établie entre le strain longitudinal global estimé 48 h après l’infarctus du myocarde et le pic de troponine. Le strain longitudinal global > 14,2 % serait prédicteur de récupération de plus de 5 % de la fraction d’éjection à distance de l’infarctus du myocarde, avec une sensibilité et une spécificité de 76 %. Le myocarde ischémique entraîne des modifications du strain myocardique lors d’un test de stress à l’adénosine. Ishizy et coll. (Iabaraki, Japon) ont comparé les données scintigraphiques et échocardiographiques lors de perfusions d’adénosine ; les premiers résultats suggèrent que la réponse anormale au test d’hyperémie des zones myocardiques ischémiques entraîne une modification du strain radial qui facilite largement l’évaluation des anomalies segmentaires de contraction en échographie de stress. Une ischémie myocardique sous-endocardique peut expliquer le sous-décalage de ST lors des échographies de stress négatives : une étude des déformations endo- et épicardiques en 2D strain. Le sous-décalage du segment ST est fréquemment rencontré lors de l’écho de stress à la dobutamine mais est peu prédictif d’une maladie coronarienne. Stranton et coll. (Brisbane, Australie) formulent l’hypothèse que ce sous-décalage peut être lié à une ischémie sous-endocardique chez des patients sans anomalie segmentaire de contraction. L’étude a comparé 25 patients consécutifs présentant un sous-décalage du segment ST lors de l’écho de stress à la dobutamine en l’absence d’anomalie segmentaire de contraction (âge moyen 62 ± 12 ans) à 25 sujets témoins randomisés sans sous-décalage du segment ST. L’étude échocardiographique comporte une exploration en speckle tracking de la déformation longitudinale, endocardique et épicardique au niveau de 3 vues apicales. Un total de 12 segments basaux et médio-ventriculaires au repos et au maximum de stress sont étudiés et moyennés. Vingt patients sont randomisés pour étudier la variabilité inter-observateurs de la technique. Les résultats font apparaître qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en termes de données démographiques, de volumes, de masse ventriculaire et de fraction d’éjection. Le groupe avec sous-décalage du segment ST présente une PA de repos plus élevée et une fréquence cardiaque au pic plus basse. Au repos, il n’y a pas de différence significative entre les données en speckle tracking de l’endocarde et de l’épicarde. La variabilité inter-observateurs est faible. Au pic de stress, dans le groupe sous-décalage du segment ST, on note une déformation endocardique plus basse que dans le groupe à réponse normale. Par contre, il n’y a pas de différence significative de comportement en ce qui concerne le stress épicardique. Échocardiographie et techniques émergentes Avancées de l’imagerie paramétrique tridimensionnelle dans la quantification de l’ischémie myocardique en échographie de stress à la dobutamine Ahmad et coll. (Galveston, USA) ont réalisé une étude paramétrique 3D, au repos et au pic de stress à la dobutamine chez 68 patients (âgés de 45 à 89 ans). L’écho de stress à la dobutamine entraîne un retard à l’activation et à la contraction segmentaire du ventricule gauche chez les patients présentant une coronaropathie qui peut être cartographiée et quantifiée en temps réel. Il s’agit d’une technique prometteuse dans l’évaluation de l’ischémie myocardique (figure). Le speckle tracking peut identifier la localisation des lésions myocardiques dans la myocardite aiguë. L’hypothèse de Hyafil (Bichat, Paris) est que l’œdème localisé dans les zones atteintes par la myocardite modifie le strain circonférentiel mesuré par speckle tracking. Dix patients consécutifs admis pour myocardite aiguë ont donc bénéficié d’une étude échocardiographique en speckle tracking et d’une IRM. Dix minutes après l’injection de gadolinium, 35 segments présentaient un renforcement épicardique après l’IRM. Ces segments présentaient un strain circonférentiel plus bas, alors que le strain radial était identique. La valeur seuil de strain circonférentiel -10 % identifie les segments avec renforcement épicardique retardé avec une spécificité de 87 % et une sensibilité de 71 %. Cette étude pilote suggère que le speckle tracking peut identifier une zone présentant un renforcement retardé épicardique en IRM. Figure. Contraction segmentaire. Des études ultérieures devraient permettre l’évaluation des performances diagnostiques relatives de ces deux techniques dans le diagnostic de la myocardite aiguë. Le 2D strain détecte une dysfonction myocardique sub-clinique chez des patients présentant un diabète de type 2 asymptomatique. Dans l’étude de Emande (Lyon), 114 patients présentant un diabète de type 2 ont été comparés à 88 volontaires. Une étude uni- et multivariée a été réalisée pour identifier les paramètres contribuant à une différence en strain longitudinal et radial entre les deux groupes. Les strains longitudinal et radial apparaissent significativement différents. Chez les diabétiques, le strain longitudinal est significativement abaissé à -19,4 ± 2,9 %, de même que le strain radial à 49,7 ± 15 % versus -21,6 ± 2,1 % (p < 0,05) et 56 ± 11 % (p < 0,05) chez les témoins. Des modifications peuvent être considérées comme un marqueur préclinique d’une myocardiopathie diabétique. Étude de la fonction ventriculaire droite en Écho 3D couplée à la détection semi automatique des contours dans la tétralogie de Fallot Iriart (Bordeaux) a validé la FE ventriculaire droite en échocardiographie 3D versus IRM chez des sujets témoins et des patients opérés de tétralogie de Fallot. La corrélation entre les deux techniques est bonne en ce qui concerne le volume de la fraction d’éjection. L’écho 3D pourrait être une technique intéressante dans le suivi du remodelage VD dans cette population afin d’évaluer le nombre optimal de revalorisation pulmonaire pour IP. Valvulopathies Diagnostic des complications de prothèses en position aortique par CT scanner  Tribouilloy et coll. (Amiens) ont étudié de façon consécutive 66 patients en scanner 64 barrettes et échocardiographie (ETT – ETO) et a comparé la performance de ces différentes techniques pour la détection des abcès et faux anévrismes, des végétations et des thrombi, des désinsertions, des jeux anormaux d’ailettes. Comparé à l’échographie, le CT scan à une sensibilité de 92,3 %, une spécificité de 100 %, une valeur prédictive positive de 100 %, une valeur prédictive négative de 98 % pour la détection des abcès et des faux anévrismes. Détection précoce de la dysfonction ventriculaire gauche par speckle tracking dans l’insuffisance aortique chronique  Smedsrud et coll. (Oslo) ont étudié 36 patients présentant une insuffisance aortique chronique dont l’âge moyen est de 47 ± 15, comparés à un groupe témoin de 31 sujets normaux appariés en âge. Les dimensions VG sont plus importantes dans le groupe IA sévère : DTD = 67 ± 9 mm vs 50 ± 5 mm, p < 0,001, DTS = 45 ± 9 mm vs 32 ± 4 mm, p < 0,001. La FE ne différencie pas les deux groupes : 58 ± 7 % vs 59 ± 6 %, p = ns, pas plus que le strain circonférentiel. Il apparaît que le strain global longitudinal permet de détecter une dysfonction ventriculaire avant toute modification de la fraction d’éjection (-17,4 ± 3 % vs -22 ± 1,8 %, p < 0,001). Étude de la sévérité du mécanisme de l’insuffisance aortique par CT scan en comparaison avec l’échographie transthoracique et transoesophagienne Vanoverschelde et coll. (Louvain, Belgique) a étudié 42 patients présentant une insuffisance aortique en termes d’aire de mauvaise coaptation et de mécanisme de l’IA (type 1 dilation de l’anneau aortique, type 2 prolapsus de cuspide, type 3 restriction de mouvement). Il ressort de cette étude une bonne corrélation entre les différentes techniques qui peuvent donc être complémentaires à l’ère du développement de la chirurgie conservatrice de la valve aortique. Les vélocités myocardiques et le strain longitudinal en 2D strain peuvent prédire le moment optimal de la chirurgie dans l’IM sévère asymptomatique : À partir d’un petit groupe de patients (n = 23), Florescu et coll. (Bucarest) démontrent que, dans l’IM sévère asymptomatique, l’altération des vélocités longitudinales systoliques en DTI et du strain longitudinal en 2D strain sont prédictifs de la fraction d’éjection VG en postopératoire. En analyse multivariée, un pic systolique de vélocité en DTI sur la paroi latérale du VG > 9,2 cm/s a une sensibilité et une spécificité de 100 % pour prédire une réduction de la FE postopératoire de 10 %. Le strain longitudinal apparaît aussi comme un paramètre indépendant de prédiction de dégradation postopératoire de la FEVG. Identification des patients à resynchroniser Impact des pressions de remplissage versus la fraction d’éjection sur le couplage électromécanique global et régional avant et après un écho d’effort chez les patients en insuffisance cardiaque systolique  Wang (Taipei, Taïwan) ont étudié 70 patients, en classe II ou III de la NYHA, traités médicalement présentant une myocardiopathie dilatée avec fraction d’éjection < 50 %. Les paramètres étudiés sont par ailleurs l’amplitude de l’onde S niveau de 6 segments basaux et de 6 segments médio-ventriculaires, le délai électromécanique (du début du complexe QRS au pic de l’onde S sur 12 segments ventriculaires). À l’effort on observe une diminution de la fraction d’éjection et une élévation des pressions de remplissage corrélées à une diminution de l’amplitude de l’onde S et à une prolongation du délai électrosystolique. En analyse multivariée, un rapport E/E’ > 10 est un prédicteur indépendant d’une désynchronisation ventriculaire en post-exercice. Les grandes « zones d’intérêt » en Doppler tissulaire réduisent la variabilité des mesures de l’asynchronisme. Les échecs des paramètres de l’asynchronisme en Doppler tissulaire rapportés dans l’étude PROSPECT sont en partie liés à la grande variabilité des mesures. L’élargissement de la zone d’intérêt au niveau de la paroi myocardique pourrait modifier de façon substantielle la forme de la courbe de vélocité. Les auteurs forment donc l’hypothèse qu’en utilisant une zone d’intérêt plus large on peut diminuer la variabilité des mesures. Fornwalt et coll. (Atlanta, USA) ont étudié chez 30 patients ayant bénéficié d’une resynchronisation, trois types de zones d’intérêt : 6 x 6 mm, 18 x 6 mm, 30 x 6 mm ; 6 paramètres d’asynchronisme ont été étudiés pour tous les patients. En utilisant une zone d’intérêt de 6 x 6 mm, le coefficient de variation est de 25 %. Une plus grande zone d’intérêt entraîne la diminution très significative (p > 0,001) du coefficient de variation (44 %). Les auteurs recommandent donc dans l’avenir d’utiliser des zones d’intérêt de 18 x 6 mm ou 30 x 6 mm dans les futures études d’asynchronisme. Identification et charactérisation des super-répondeurs à la resynchronisation Dans cette étude coopérative française (Réant et coll., Rennes – Marseille – Bordeaux), 186 patients ont été étudiés avant et 6 mois après implantation du multisites. Il s’agit de patients présentant une fraction d’éjection < 35 % et un bloc de branche gauche. L’échocardiographie a étudié les mesures du ventricule gauche, la contraction en 2D strain, la valve mitrale. La notion de « super-répondeurs » définit une diminution du volume télésystolique d’au moins 15 % et une amélioration de la fraction d’éjection > 50 %. Ces patients sont comparés aux « répondeurs normaux », caractérisés par une réduction du volume télésystolique de 15 %, mais avec une fraction d’éjection < 50 %. Dix-sept des patients étaient des super-répondeurs, soit 9,1 %, (seulement 2 avec cardiopathie ischémique). Il n’y a pas de différence en ce qui concerne le statut de la NYHA, ni de la largeur du QRS. Par contre, les super-répondeurs sont caractérisés par des diamètres et volumes télédiastoliques et télésystoliques plus faibles, ainsi qu’une plus grande dP/dtmax. En ce qui concerne l’analyse en 2D strain, les super-répondeurs sont caractérisés par une plus grande valeur de strain longitudinal. Le strain longitudinal apparaît en analyse multivariée le meilleur prédicteur de super-réponse. Une étude ancillaire de Care-HF Cette étude a été rapportée par Leclerq (Rennes) à propos de la resynchronisation après 70 ans. Des 302 patients inclus dans l’étude, 157 ont été resynchronisés, 145 traités médicalement. L’amélioration clinique constatée dans cette population est associée à un remodelage VG, FE 26 ± 6 % qui passe à 37 ± 11 % (p < 0,001) et à un VTS du VG qui passe de 217 ml à 124 ml (p < 0,02) après 29 mois de survie. Écho – Scanner – IRM Utilité de l’échocardiographie transœsophagienne versus CT scanner dans la détection des thromboses et des plaques intracardiaques chez les patients devant bénéficier d’une ablation pour fibrillation auriculaire Kapa et coll. (Mayo Clinic, Rochester) ont exploré 657 patients (âge moyen 57 ± 10 ans) devant être ablatés d’une fibrillation auriculaire. Chez ces patients, les données du scanner et de l’échocardiographie ont été confrontées à celles du score clinique CHADS2, l’échographie transœsophagienne étant considérée comme l’examen de référence pour la détection du thrombus intra-auriculaire. Treize patients présentaient un thrombus à l’échographie transœsophagienne et au CT scan, 60 patients présentaient une image de mauvais remplissage de l’auricule au CT scan, mais l’échographie transœsophagienne n’a pas retrouvé de thrombus ; enfin, 584 patients présentaient un CT scan et une ETO normaux. Le scanner est donc excellent pour éliminer un thrombus dans l’auricule, mais, un mauvais remplissage de l’auricule en CT scan peut correspondre non pas à un thrombus, mais à un contraste spontané important. Les patients présentant cette anomalie de l’auricule au CT scan ont un score CHADS2 significativement plus élevé, il s’agit également le plus souvent de fibrillations auriculaires chroniques. Dans la myocardiopathie hypertrophique, une hypertrophie importante et une diminution de la fonction systolique prédisent l’existence d’une fibrose intramyocardique à l’IRM. Rubinshtein (Mayo Clinic, Rochester) a étudié 424 patients, d’âge moyen 55 ± 11 ans, sans antécédent de chirurgie septale ou d’ablation septale ; 239 pa-tients présentaient un aspect de rehaussement tardif en IRM, celui-ci prédominait au niveau du ventricule gauche à l’insertion du ventricule droit (73 %), au niveau du septum (22 %), au niveau de l’apex (16 %) ou d’autres secteurs du ventricule gauche (21 %). L’extension de cette anomalie varie de 0,4 à 65 % de la masse ventriculaire gauche. Cette anomalie est plus fréquente lorsqu’il existe une inversion de la courbure septale, lorsque le septum est > à 16 mm, lorsque la masse ventriculaire gauche est > à 150 g, lorsque la fraction d’éjection est < 50 %, et lorsqu’il existe une obstruction intraventriculaire. En pratique Beaucoup d’études sont basées sur les nouvelles techniques. Le 2D strain (speckle tracking) apparaît comme un paramètre très prometteur d’analyse de la fonction ventriculaire gauche, plus spécifique des anomalies de la contractilité ; cette technique permet donc de détecter des atteintes plus fines et plus précoces dans la cardiopathie ischémique, les valvulopathies, les myocardiopathies. Ces travaux méritent d’être confirmés sur de plus grandes séries. L’écho 3D temps réel ouvre de nouvelles perspectives d’évaluation optimale des différentes structures cardiaques (VG, VD, OG, etc.). Enfin, soulignons la complémentarité d’autres techniques d’imagerie de coupe (scanner, IRM) fort utiles pour la compréhension physiopathologique mais aussi pour la prise en charge des patients.