Optimisation de la resynchronisation - VectorGuide (Boston Scientific)

Comprendre la non-réponse : le défi des 30 % ! Il existe trois facteurs essentiels de non-réponse : Le patient n’a pas été correctement sélectionné pour la resynchronisation. Il est maintenant bien démontré que les patients avec les QRS les plus larges – en particulier avec un retard gauche – sont les plus à même à répondre à la resynchronisation, surtout s’ils présentent une cardiomyopathie non ischémique. Un pourcentage de stimulation biventriculaire effective insuffisant. Cela peut être essentiellement le fait d’un délai AV programmé trop long, d’un trouble du rythme atrial ou encore, d’une hyperexcitabilité ventriculaire. À l’optimisation de la programmation « manuelle », des algorithmes automatiques sont disponibles comme le SmartDelay (optimisation du délai AV) et la régulation de fréquence ventriculaire (RFV) permettant d’augmenter la capture biventriculaire et la régularité cardiaque au prix d’une discrète augmentation de la fréquence cardiaque, même si le bénéfice clinique du SmartDelay n’a pas encore été établi(1) ; Enfin, une stimulation (position) ventriculaire gauche (VG) sous-optimale peut également participer au mécanisme de non-réponse, et c’est ce point que nous allons aborder. Optimisation de la stimulation VG : nouveaux outils ! Il a été bien établi ces dernières années que le positionnement de la sonde VG était un élément pronostique important en termes de réponse à la resynchronisation. Alors que l’intérêt du positionnement latéral (vs antérieur/postérieur) semble finalement peu contributif, il apparaît clairement qu’une stimulation basale apporte un bénéfice nettement supérieur à une stimulation plus apicale (figure 1)(2,3). D’ailleurs, les dernières recommandations européennes précisent que : « Apical position of the LV lead should be avoided when possible » (recommandation IIa, niveau de preuve B)(1). Au passage, vous noterez que le mot « position », aurait dû être, en fait, « pacing »… ! Figure 1. Impact de la position de la sonde de stimulation ventriculaire gauche sur le pronostic (insuffisance cardiaque ou décès)(3). En pratique, la mise en place d’une sonde gauche n’est pas toujours simple, et le plus souvent, les praticiens mettent finalement la sonde gauche « là où ils peuvent la mettre… », avec toujours ce compromis entre une sonde basale (plus à risque à se déplacer et de présenter un seuil plus élevé) et une sonde apicale (risque de stimulation phrénique) (figure 2). Figure 2. Intérêts et limites du positionnement basal versus apical. Aujourd’hui, de nouveaux outils récemment développés – les sondes quadripolaires IS-4 et les nouveaux logiciels/algorithmes – sont à notre disposition et ont pour objectif de faciliter et optimiser la stimulation VG. Plusieurs stratégies se développent : Stimulation multipoints avec des résultats préliminaires encourageants, mais sur de très petites séries(4). On attend avec impatience les résultats de MORE-CRT (NCT020006069). Facilitation de la stimulation basale, en favorisant des vecteurs de stimulation plus proximaux, grâce au développement des sondes quadripolaires. Certaines (Acuity™ X4, Boston Scientific, 3 modèles), possèdent des distances différentes entre les électrodes distale et E2, point intéressant compte tenu des anatomies variables des patients. Cette particularité permet de favoriser une stimulation non apicale. Stimuler la paroi la plus tardive électriquement… Asynchronisme, délai RVS-LVS L’intérêt d’un positionnement de la sonde VG à la partie la plus retardée (mécaniquement, asynchronisme mécanique) a été démontré. Ainsi, dans les essais contrôlés randomisés TARGET et STARTER, les patients tirés au sort pour une implantation échoguidée (avec l’objectif de positionner la sonde sur la paroi identifiée comme étant la plus tardive) ont été améliorés significa tivement, par rapport à ceux dont l’implantation traditionnelle a été réalisée sans guidage échographique(5,6). Alors que la fiabilité/applicabilité de l’échocardiographie est de plus en plus incertaine, l’évaluation de l’asynchronisme électrique prend de l’ampleur ! L’importance du délai Q-LV (asynchronisme électrique) pour prédire le remodelage inverse a été souligné, avec 3 fois plus de réponse chez les patients ayant le délai dans le quartile le plus élevé, indépendamment des autres caractéristiques(7, 8). Enfin, le délai RVS-LVS (temps écoulé entre un événement VD détecté et un événement VG détecté entre l’électrode VG/cathode et le boîtier) a été récemment associé indépendamment à un pronostic favorable(9). Intégration à la plateforme VectorGuide (Boston Scientific) Les sondes quadripolaires donnent un nombre important de combinaisons vectorielles à tester (jusqu’à 17 vecteurs avec Boston Scientific). Tester de façon assistée les paramètres clés, à savoir présence d’une stimulation phrénique, évaluation rapide du seuil, mais également l’asynchronisme interventriculaire (RVS-LVS) est maintenant possible avec la fonction VectorGuide. Gadget ou assistant intelligent ? VectorGuide a pour vocation de simplifier les tests indispensables pour déterminer la configuration de la sonde de stimulation VG en prenant en compte les données des 17 vecteurs disponibles et finalement choisir le meilleur compromis. Cette interface conviviale reste assez pratique pour faciliter un contrôle rapide des différentes configurations, mettre en avant les compromis possibles et finalement choisir la meilleure combinaison. De plus, la possibilité d’effectuer ces tests tout en fermant la poche est, avouons-le, très sympathique. Conclusion  L’optimisation d’un système de resynchronisation mis en place ne remplacera jamais la bonne sélection des candidats à cette indication ! Le degré de preuve scientifique pour une stimulation basale et de la paroi la plus tardive est important. Les nouvelles sondes quadripolaires, certains algorithmes, en particulier la fonction VectorGuide (Boston Scientific), et d’autres outils encore (imagerie, etc.) qui nous permettront de diminuer le taux de non-répondeurs sont les bienvenus !      Cas clinique Un patient de 76 ans a été implanté le 10 juillet dernier dans le cadre d’une cardiomyopathie dilatée (FEVG 29 %, BBG 160 ms). Un dispositif AUTOGEN ™ X4 CRT-D (Boston Scientific) IRM compatible corps entier 1,5 T, a été implanté en prépectoral gauche et a été relié à une sonde de défibrillation ENDOTAK™ Reliance positionnée à l’apex VD et à une sonde quadripolaire Acuity™ X4 Spiral S positionnée dans une veine latérale (photo 1). En utilisant les câbles, une vérification rapide (en proximal) d’un seuil acceptable et de l’absence de stimulation phrénique a été effectuée. Un testing complet a été réalisé pendant la fermeture, via la fonction VectorGuide (photo 2) qui permet à présent : - un gain de temps avec une automatisation des mesures (RVS-LVS, seuils auto ou vérification de capture rapide à amplitude fixe, impédances, etc.) ; - une bonne lisibilité pour l’identification des combinaisons les plus intéressantes, regroupées sur un même écran ; - la prise en compte des délais RVS-LVS dans le choix du vecteur VG à l’implantation mais également lors du suivi. Ces différentes combinaisons peuvent devenir intéressantes en particulier chez le non-répondeur. Notre expérience encore limitée a montré des différences RVS-LVS pouvant atteindre 15 à 20 ms. Ainsi dans certains cas, un compromis sur l’amplitude versus délai RVSLVS pourra être évalué… Photo 1. Incidence oblique antérieure gauche (OAG). A. Avant mise en place de la sonde ventriculaire gauche. B. OAG à 30° : après mise en place de la sonde ventriculaire gauche. Photo 2. Interface VectorGuide. A. Sélection des électrodes à tester, les différentes mesures, la programmation finale retenue. B. Quelques mesures utilisant les électrodes E2 et E3 sont visibles (parmi les 17 possibles).