Comment initier un programme de voie radiale ?

La mise en place d’un programme de voie radiale impose la connaissance de certains éléments fondamentaux sans lesquels le risque d’échec est conséquent. Dans les lignes qui suivent, vous trouverez certains points clés (certes non exhaustifs) qui vont faciliter votre progression dans la technique, abordés étape par étape.    Avant toute chose, la voie radiale ne doit pas être une voie d’exception réservée aux seuls malades chez qui la voie fémorale est impossible. La stratégie de mise en route d’un programme de voie radiale signifie que cette voie d’abord va devenir une approche routinière. Il vous faudra donc convaincre vos associés mais aussi votre équipe paramédicale que les avantages de la radiale sont bien réels, mais seront certainement décalés dans le temps dès lors que la courbe d’apprentissage sera terminée, probablement au terme de plus de 200 procédures(5). Un certain mental power sera nécessaire pour accepter quelques échecs !    Un certain mental power sera nécessaire pour accepter quelques échecs !  La première étape pratique consiste à définir quelles procédures aborder par voie radiale  Faut-il réserver cette approche aux seules angioplasties, ou étendre la technique aux procédures diagnostiques ? Afin d’augmenter son volume d’activité, et ainsi de raccourcir sa courbe d’apprentissage, il est logique de proposer d’aborder l’ensemble des procédures par radiale, ce d’autant que le risque de complications existe aussi lors d’une simple coronarographie. Ensuite, la sélection des patients mérite d’être discutée. En effet, il a été montré que parmi les facteurs prédictifs d’échec, on retrouve dans les grandes séries : les petites radiales mal perceptibles, le sexe féminin, un faible BMI, le sujet âgé, les sujets hypertendus de longue date. Autant de situations qu’il faudra éviter à la mise en route de son programme, de même que les situations d’urgence telles l’angioplastie primaire, le choc cardiogénique, car la rapidité est un facteur clé du pronostic, mais aussi l’insuffisant rénal chez qui il convient de préserver le capital artérioveineux.  Cette sélection doit aussi être complétée par un test d’évaluation de la perméabilité de l’arcade palmaire, non par un test d’Allen clinique peu discriminant mais par un test oxymétrique prolongé sur au moins plus de 2 minutes très facilement réalisable en salle d’hémodynamique.  G.R. Barbeau a montré que sur un screening de plus de 1 000 patients tout venant, seuls 1,5 % avait une arcade palmaire non fonctionnelle contre-indiquant la ponction radiale(6). Une telle évaluation s’inscrit aussi dans un aspect médico-légal.  Radiale droite ou radiale gauche ?  Le choix entre la voie radiale droite ou gauche reste affaire d’écoles, bien que la droite l’emporte plutôt sur la gauche, car l’installation du patient et le confort de l’opérateur sont privilégiés à droite, avec probablement une irradiation de l’opérateur moins importante. Néanmoins, la fréquence des variations anatomiques est plus grande à droite et le choix et la manipulation des cathéters plus simples à gauche car superposables à la voie fémorale. Une procédure bien établie Afin de faciliter la ponction et de la rendre moins douloureuse, l’application d’un patch d’Emla® au moins 1 heure avant l’acte est particulièrement utile surtout en l’absence d’anesthésiste en salle(7). La ponction s’effectue 1 cm au-dessus de la styloïde radiale après un simple complément d’anesthésique local sous-cutané et en ayant pris soin de mettre la main en légère hyperextension ; une aiguille rigide fine peut être utilisée mais ma préférence va au cathlon dont l’intérêt est de garantir grâce à une technique transfixiante une ponction en pleine lumière permettant d’éviter le risque de dissection de l’artère à l’introduction du guide. Cette ponction s’effectue avec un angle de 30 à 45° par rapport au plan cutané. Avec un peu d’expérience, et l’usage de cathlon spécifique, il est aisé de s’affranchir du caractère transfixiant de la ponction. Sachez faire respecter le calme pour cette phase parfois un peu délicate, tout en expliquant au patient vos gestes, car n’oublions pas que la radiale est vasospastique et très réactive aux nombreux stimuli. Le choix d’un désilet à très bas profil est essentiel si on veut éviter le risque d’occlusion post-procédure, et privilégier un désilet court de 7 cm permet de limiter la désendothélialisation du vaisseau. Le désilet en place, l’injection d’un cocktail associant de l’Isoptine® 2,5 mg et de l’héparine non fractionnée (5 000 UI pour une coronarographie) s’effectue directement dans l’introducteur(8). Par voie radiale gauche, l’opérateur se met à gauche du patient pour la ponction, puis l’avant-bras est ramené sur l’abdomen afin de travailler comme sur une position voie fémorale. Les sondes sont ensuite montées sur un guide « J » standard 0,035’’ sans faire usage des rayons dès lors que la progression s’effectue sans friction. La moindre résistance doit conduire à la prudence et en aucun cas il ne faut forcer, mais immédiatement faire de la scopie et injecter une faible quantité d’iode afin de comprendre pourquoi la progression est rendue difficile. En effet, l’anatomie du membre supérieur est le siège parfois de variations pouvant comporter des boucles, tortuosités, vaisseaux accessoires (remnants), dont le franchissement peut être impossible ou nécessiter un guide hydrophile ou un guide d’angioplastie 0,014’’(9). L’usage de la force ne peut aboutir dans ces cas-là qu’à une catastrophe à type de dissection et/ou de perforation.  L’usage de la force ne peut aboutir dans ces cas-là qu’à une catastrophe à type de dissection et/ou de perforation.    Il n’est pas rare que le passage des troncs brachiocéphaliques vers l’aorte ascendante soit difficile ; pour cela la manœuvre consistant à demander au patient de prendre une inspiration profonde, permet dans la plupart des cas de se positionner correctement et très facilement.  Le choix des cathéters va dépendre de la voie Par radiale gauche, on utilise les mêmes courbures que celles employées par voie fémorale.  L’intubation dans le tronc commun de la coronaire gauche nécessite généralement l’enchaînement de 3 mouvements : amener la sonde dans la cusp antérogauche, la pousser, la tourner légèrement dans le sens horaire et tirer un peu dessus. L’intubation de la coronaire droite, et singulièrement la rotation de la JR sont généralement facilitées par le maintien dans la sonde du guide 0,035. Le changement de cathéters doit s’effectuer en maintenant le guide dans la racine de l’aorte afin d’éviter un franchissement supplémentaire du défilé sousclavier, soit en utilisant un guide long (peu pratique), soit en utilisant la technique de flushing via la sonde (technique à n’utiliser qu’avec des guides non hydrophiles) ; pour cela on flushe la sonde dans laquelle le guide a été ramené au maximum avec du sérum physiologique au moyen d’une seringue luerlock tout en retirant le cathéter. Cette manœuvre permet au guide de rester positionné sur les cusps aortiques.  À droite, le choix des sondes gauches est généralement plus court d’une demitaille en privilégiant l’EBU 3,5 ou l’AL 1 ou 2 en fonction de la taille du sujet ; si classiquement la JR offre un appui suffisant, un meilleur appui est parfois trouvé avec une AL ou une Multipurpose. Pour le diagnostic, la JL 3,5 permet souvent une intubation des troncs gauches et droits. Certaines courbures spécifiques telles la Tiger, mais aussi la Fajadet, l’Ikari ou la Barbeau peuvent trouver une certaine utilité. À la fin de la procédure  Le désilet est retiré immédiatement et une compression sera laissée en place 3 à 4 heures. Cette compression peut être effectuée simplement avec une bande adhésive ou avec un système de compression dont l’intérêt est de pouvoir appliquer une pression modulable et la plus faible possible pour permettre l’hémostase, car il a été montré que le caractère trop compressif était l’un des facteurs prédictifs d’occlusion de la radiale(10).  La voie radiale connaît-elle des limites ?  Obligatoirement, mais réellement très réduites dès lors que la learning curve est acquise. Le facteur le plus limitant est représenté par les anatomies vasculaires du membre supérieur trop tortueuses qui doivent conduire à ne pas rechercher à tout prix l’exploit, au risque de complications vasculaires sévères et/ou d’une irradiation trop importante et d’une procédure trop longue.  Le spasme en lui-même est rarement un obstacle dès lors que la ponction aura été rapide, la manipulation des sondes limitées et que le cocktail vasodilatateur aura été administré. Certains diront que se limiter au 6 French est parfois trop réducteur, notamment dans le traitement de grosses bifurcations ou lorsqu’on veut utiliser un outil de gros calibre ; le recours à des cathéters sheathless permet de travailler sans désilet avec une lumière de 7 F, le diamètre externe du guiding étant de 6 F.  Longtemps réservée aux procédures programmées, il est désormais acquis que la voie radiale fait jeu égal dans l’urgence sans perte de temps par rapport à la voie fémorale dans le traitement des SCA ; le gain en termes de réduction significative des événements hémorragiques notamment dès lors que ces patients sont sous traitement anticoagulant et/ou antiagrégant maximalistes, est par contre hautement significatif. De même, la voie radiale est particulièrement adaptée au contrôle des pontages, qu’ils soient veineux ou artériels.   Conclusion La voie radiale s’impose progressivement comme l’approche vasculaire de référence au vu de la sécurité qu’elle offre. Néanmoins, elle nécessite une courbe d’apprentissage, un matériel peu spécifique mais adapté, et une pratique quotidienne, car cette voie d’abord ne peut être réservée aux seuls cas où la voie fémorale est impossible.   Décider la mise en route d’un programme de voie radiale est simple et implique toute une équipe qui doit adhérer au projet. Il peut être utile d’aller acquérir quelques trucs et astuces dans un centre radialiste avant de démarrer un tel programme.   La voie radiale droite. La voie radiale gauche : avant-bras ramené sur l'abdomen permettant de travailler comme sur une voie fémorale. Boucle radiale gauche. Boucle franchie avec un guide hydrophile. Boucle sous-clavière gauche.