Le guide de pression intracoronaire : outil indispensable en salle de cathétérisme ?

Gruentzig et les pionniers de l’angioplastie, après l’avènement des ballons coaxiaux, considéraient déjà une différence de pression intracoronaire trans-sténotique inférieure à 15 mmHg comme un succès en postprocédure. Cette technique a surtout été développée dans les années 1990 avec la mesure des pressions par des guides de 0,014 pouces équivalent aux guides classiques d’angioplastie et la création d’un index de pression corrélé à la sévérité de la sténose (FFR : fractional flow reserve).  Définition de la FFR(1,2)  Une ischémie myocardique en rapport avec une lésion coronaire nécessitant une revascularisation représente une inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde.    La FFR est définie par le flux sanguin myocardique maximal en présence d’une lésion coronaire rapporté au flux sanguin myocardique maximal théorique de cette artère. Elle représente le rapport entre le débit sanguin maximal en présence d’un rétrécissement (Qmax lésion) sur le débit sanguin maximal théorique (Qmax théorique).    FFR = Qmax lésion/Qmax théorique = [(P lésion-P veineuse) résistance/(P aortique- P veineuse) résistance].   Comme les résistances sont négligeables en situation d’hyperhémie et qu’en général la pression veineuse n’est pas très élevée, cet index est simplifié, sans fausser sa pertinence, à un rapport entre la pression de la lésion (Pd) sur la pression aortique (Pa) (figure 1).    Figure 1. Définition de la FFR (flow fractional reserve).  Les études chez l’animal et l’homme ont confirmé la parfaite reproductibilité de cet examen. De plus, elles ont défini avec une excellente corrélation la relation entre une FFR £ 0,75 et une ischémie myocardique induite par des tests non invasifs (figure 2).    Figure 2. Corrélation entre la FFR et une ischémie induite par des tests non invasifs. Angiographiquement significative par le guide de pression(1). Mesures de la FFR Il existe actuellement deux types de guide 0,014’’ avec des détecteurs électroniques de pression sur le marché mondial (RADI médical et Volcano therapeutics). Après une anticoagulation systématique (bolus de 50 à 70 UI/kg d’héparine par exemple), une mise à zéro et une calibration du guide, ce dernier est introduit à travers le cathéter. Le marqueur radio-opaque du guide pour mesurer les pressions est positionné en aval de la lésion après normalisation des deux courbes (Pd et Pa) à la sortie du cathéter. Secondairement, il faut induire une hyperhémie maximale par voie intracoronaire ou intraveineuse par un agent stimulant : adénosine (Krenosin®) intracoronaire (20 à 40 μg), adénosine intraveineuse (140 μg/kg/min) ou papavérine intracoronaire (20 mg). La console par la suite donne automatiquement les chiffres de FFR, Pd et Pa.  Indications Lésions intermédiaires(3,4) La revascularisation d’une sténose coronaire symptomatique chez le coronarien stable est généralement considérée comme légitime car elle diminue la symptomatologie angineuse. En ce qui concerne les lésions intermédiaires, aucune donnée ne prouve l’amélioration du pronostic après la revascularisation d’une lésion hémodynamiquement non significative. L’étude DEFER (Deferal of PTCA versus of performance of PTCA), réalisée par les équipes hollandaise de Pijls et belge de De Bruyne montre que le pronostic à 5 ans d’une sténose non fonctionnelle (FFR ≥ 0,75) est excellent. Cette étude prospective a inclus 325 patients répartis en trois groupes : patients ayant une FFR ≥ 0,75 et bénéficiant d’une angioplastie (groupe Perform), patients ayant une FFR ≥ 0,75 sans angioplastie (groupe Defer) et patients ayant une FFR < 0,75 bénéficiant d’une angioplastie (groupe Reference).  La survie sans événement est significativement inférieure chez les patients avec une FFR < 0,75 malgré la revascularisation (61 vs 76 % ; p = 0,03) alors qu’elle est comparable dans les groupes Defer et Perform (79 vs 73 % ; p = 0,52). Le taux de décès et d’infarctus est inférieur à 1 % par an et est inchangé par l’angioplastie chez les patients présentant une lésion non fonctionnelle (figure 3). Le registre de Besançon avec 407 patients et un seuil de FFR à 0,8 retrouve des résultats similaires à l’étude DEFER. Ces travaux démontrent l’intérêt de l’utilisation du guide de pression chez les patients porteurs de lésions intermédiaires.  Figure 3. Résultats de l’étude DEFER sur 5 ans. Patients pluritronculaires(5) En raison des limites des tests non invasifs chez les sujets pluritronculaires, le bénéfice de la revascularisation percutanée dans cette population reste incertain. L’étude FAME (Fractional flow reserve versus angiography for guiding PCI in multivessel coronary disease) confirme après l’inclusion de 1 000 patients pluritronculaires que l’angioplastie de lésions non fonctionnelles n’apporte aucun bénéfice clinique et, qu’au contraire, elle expose à plus de complications.  Cette large étude randomisée effectuée dans 20 centres européens et américains chez des patients porteurs de plusieurs sténoses coronaires a comparé le placement d’endoprothèses sur la base de mesures de la FFR à celle uniquement basée sur l’angiographie classique.   Les résultats de l’étude montrent de manière indubitable que le taux de mortalité et d’infarctus à 1 an est significativement moindre dans le groupe de patients traité sur la base de la FFR par rapport au groupe de patients traité sur la base de l’angiographie seule (7,3 % vs 11,1 % ; p = 0,04). De plus, le coût global de la procédure et la quantité de produit de contraste étaient significativement plus bas dans le groupe traité sur la base de la FFR (tableau).    Cette étude réalisée à l’époque des stents actifs contrairement à l’étude DEFER, établit donc un nouveau standard pour le traitement des patients pluritronculaires et peut être appliquée immédiatement dans la pratique quotidienne sans que cela ne nécessite de formation particulière.  Optimisation de la revascularisation percutanée(6-9)  L’étude physiologique par le guide de pression du résultat d’une angioplastie au ballon seul a déjà montré dans le passé son importante information pronostique. Bech et al. avait démontré qu’une FFR > 0,90 après une angioplastie au ballon seul permettait de diminuer de 50 % le taux de resténose à 1 an. Ce résultat était similaire aux études réalisées avec le Doppler intracoronaire (DEBATE, DESTINI et FROST). En ce qui concerne le bon déploiement des endoprothèses, deux études avec le guide de pression se sont comparées au gold standard, l’échographie endocoronaire (IVUS). La première étude de Hanekamp et al. a retrouvé qu’une FFR > 0,94 après la mise en place d’une endoprothèse était corrélée à un déploiement optimal du stent par IVUS.  La seconde de Fearon et al. confirme ce même résultat mais avec un cut-off de la FFR à 0,96.  Enfin, dans le cadre de l’évaluation clinique, le Poststent FFR Multicenter Registry, registre multicentrique ayant inclus 750 patients, a montré la relation entre la FFR mesurée en fin de procédure après la mise en place de l’endoprothèse et le taux d’événements cliniques à 6 mois. Le taux d’événements était de 4 % avec une FFR en postprocédure > 0,95 alors qu’il était de 19 % avec une FFR < 0,90 (figure 4).  Les données de la FFR viennent confirmer les travaux réalisés avec l’IVUS en montrant que la première cause de thrombose de stent ou de resténose est l’endoprothèse mal déployée. Il est donc licite d’utiliser une de ces techniques (FFR ou IVUS) pour l’optimisation de la revascularisation.  Figure 4. Résultats du Poststent FFR Multicenter Registry. Limites  Le guide de pression ne peut être utilisé dans les atteintes microvasculaires telles que le diabète, par exemple, à cause de la surestimation de la FFR, et dans la maladie coronaire diffuse. Il en est de même pour les syndromes coronaires aigus et l’évaluation du tronc commun coronaire gauche en raison d’un manque de données. De plus, il ne peut déterminer le risque évolutif d’une plaque coronaire par l’absence d’évaluation anatomique. Enfin, la zone de FFR entre 0,75 et 0,8 est très difficile d’interprétation.    Mais la plus importante limite de cet examen en France est d’ordre économique du fait du non-remboursement des guides.    Conclusion  L’évaluation de la réserve coronaire par le guide de pression permet d’aller au-delà de l’angiographie coronaire car elle ne s’arrête pas seulement sur le degré de sténose mais étudie les conséquences du rétrécissement. La validation de cet outil avec des résultats très probants dans les lésions intermédiaires, la mise en place des endoprothèses et chez les patients pluritronculaires rend indispensable sa présence dans les salles de cathétérisme pour une pratique optimale de la cardiologie interventionnelle. Le bénéfice économique dans l’étude FAME avec une baisse des coûts de l’angioplastie lors de l’utilisation des guides de pression permettra peut-être son remboursement prochain et, par conséquent, son utilisation au quotidien.  Références disponibles sur demande à la rédaction