Comment réaliser une ponction trans-septale sans rayons X ?

Les tachycardies supraventriculaires (TSV) gauches, notamment la fibrillation atriale (FA), représentent la majorité des ablations et nécessitent la réalisation d’une ponction transseptale (PTS). Il est habituel d’utiliser des RX lors de la PTS, même si l’ablation peut ensuite se faire sans RX. La PTS peut être difficile, notamment sur oreillettes dilatées, et entraîner des complications sévères, telles une tamponnade. Ceci a motivé l’emploi de l’échographie intracardiaque ou transœsophagienne (ETO) pour aider à faire la PTS.   Cas clinique   Patiente de 69 ans, avec FA persistante découverte 4 mois auparavant lors d’une hospitalisation pour décompensation cardiaque et altération de la fraction d’éjection à 33 %, avec une oreillette gauche à 23 cm². La coronarographie n’avait retrouvé aucune lésion significative. Devant la suspicion de cardiopathie rythmique, une ablation de FA a été programmée puis réalisée en rythme sinusal sous amiodarone.   Phases de réalisation de la PTS sans rayons X  1. Montée d’une sonde ELA DYNAMIC (Microport) quadripolaire dans l’oreillette droite (OD) via le système 3D NAV-X, PRECISION (Abbott). Repérage de la veine cave inférieure (VCI), de la VCS et du septum interatrial en OAG, permettant d’anticiper la localisation de la PTS. De plus, positionnement du cathéter dans le SC pour aider à localiser la zone de PTS (figure 1). Figure 1. Carte anatomique de l’oreillette droite (OD). 2. Connection du guide long en J 0.032 ABBOTT à deux pinoches reliées à la baie d’électrophysiologie et au système PRECISION permettant son repérage en 3D. Montée du guide dans la veine fémorale puis dans la VCI visualisée en temps réel, du point de ponction fémoral, jusqu’aux cavités droites (figure 2). Figure 2. Visualisation de la montée du guide long par le système de cartographie grâce à deux pinoches. 3. Sous ETO : visualisation du guide dans l’OD puis dans la VCS (figure 3). Figure 3. Guide dans la VCS sur la coupe bicavale de l’ETO.   4. Montée de la gaine sur le guide jusqu’à la VCS, sous ETO, puis montée de l’aiguille dans la gaine. 5. Descente de l’ensemble aiguille et gaine sous ETO : visualisation du tenting septal et ajustement antéropostérieur de la position (figure 4). Figure 4. Tenting de l’aiguille sur le septum interatrial.   6. PTS par l’aiguille, retrait de l’aiguille et passage du guide dans une veine pulmonaire (VP) guidé par l’ETO et le système ENSITE-X (Abbott) (figure 5). Figure 5. Guide dans la veine pulmonaire supérieure gauche.   7. Passage de la gaine dans les cavités gauches (figure 6). Figure 6. Passage de la gaine dans l’oreillette gauche.   8. Montée du cathéter de mapping ADVISOR HD GRID (Abbott) pour la cartographie anatomique, avec enregistrement de l’empreinte du trans-septal. Puis montée de la sonde d’ablation dans la gaine pour isolation des VP. L’extrémité de la gaine est visualisée par le système de cartographie, ainsi que son rapport avec l’empreinte trans-septale, permettant d’éviter de basculer dans les cavités droites. 9. Ablation. Les veines pulmonaires sont isolées (figure 7). Le temps de procédure a été de 1 heure 15 et le temps de scopie de 0 minute. Aucune complication n’a été constatée au décours, notamment pas de tamponnade au contrôle échographique. Figure 7. Carte de voltage de l’OG avec visualisation des lignes d’isolation des veines pulmonaires.   Discussion   Ce cas montre la possibilité de réaliser une ablation de FA sans RX, avec certaines limites : - l’allongement du temps de procédure (+ 10 à 15 min) pour les premières interventions ; - l’utilisation en sus de pinces crocodiles reliées au système de cartographie pour visualiser le guide J ; - concertation avec l’échographiste pour les coupes à réaliser, notamment pour visualiser le guide dans les veines pulmonaires en préservant l’auricule gauche ; - cette méthode ne peut pas être réalisée chez un porteur de stimulateur ou défibrillateur endovasculaire étant donné le risque de déplacement de sonde. Notre cas est fait avec le système 3D NAV-X, PRECISION (Abbott) mais des ablations sans RX ont été rapportées avec les systèmes CARTO 3 (Biosense-Webster) ou RHYTHMIA (Boston Scientific)(5) utilisant le principe de repérage électromagnétique des cathéters. En revanche, les deux derniers systèmes nécessitent l’utilisation d’au moins un cathéter magnétique de la même firme pour l’acquisition anatomique des cavités cardiaques et le repérage des autres cathéters. Certains proposent, en alternative à la montée sous scopie du guide J jusqu’à l’OD, une montée du guide « à l’aveugle » dans la veine fémorale, puis de la gaine sur une distance moindre, puis le remplacement du guide par une des sondes visualisées par le système 3D jusqu’aux cavités cardiaques(4). Cela génère plusieurs échanges sur un guide dont la position n’est pas visualisée. D’autres proposent en alternative à l’ETO l’usage de l’échographie intracardiaque(6-7). Elle permet de réaliser la procédure sous anesthésie locale, sans solliciter un échographiste, avec un surcoût, et est peu utilisée en France. Enfin, l’ablation sans RX d’autres TSV que la FA a été rapportée(2,8). Réentrées intranodales et tachycardies atriales droites ne nécessitent pas de montée de long guide en J, ni de PTS. Dans ces cas, les cathéters d’exploration et d’ablation sont visualisés par le système de cartographie 3D de l’abord fémoral jusqu’aux cavités cardiaques. En conclusion, il est possible de réaliser une PTS sans RX grâce au système de repérage 3D des systèmes de cartographies actuels et au guidage ETO.