Complications hospitalières après ablation

Incidence des complications intrahospitalières majeures   Plusieurs registres sont disponibles pour évaluer les complications intrahospitalières majeures après ablations. Plutôt qu’une revue exhaustive, nous choisissons ici d’en présenter un, qui a l’avantage d’être récent, de grande taille et d’une longue durée d’observation. Lars Eckardt et coll.(3) ont rapporté l’expérience de quatre centres tertiaires allemands entre 2005 et 2020. Durant cette période, 43 031 ablations de FA, de flutter commun ou de tachycardies ventriculaires (TV) ont été réalisées. Les complications intrahospitalières ont été détectées grâce à un système de codage exhaustif puis chaque dossier a été vérifié afin de déterminer l’imputabilité des décès à la procédure d’ablation. Les complications majeures étaient définies par une complication vasculaire nécessitant une intervention chirurgicale (excluant donc les hématomes du scarpa « simples », même s’ils peuvent prolonger la durée d’hospitalisation), un AVC (ischémique ou hémorragique), une tamponnade (excluant donc les épanchements ne nécessitant pas de drainage) ou un décès. L’incidence totale de ces complications était de 1,4 % (tableau).   Plusieurs données intéressantes méritent d’être mentionnées : – le taux de complications n’augmente pas entre 2010 et 2020, alors que le nombre annuel de procédures complexes a augmenté (multiplié par 3 pour la FA et 2,5 pour les TV ; stable pour les flutters) ; ceci peut sans doute être en partie lié à l’expérience de ces centres à haut volume ; – le taux de complications est nettement supérieur pour les TV ; ceci reflète non seulement un geste plus complexe, mais également les comorbidités plus fréquentes chez ce type de patients (insuffisance cardiaque) ; – le taux de complications semble étonnamment similaire entre la FA et le flutter commun. La réputation de bénignité du geste d’ablation du flutter mériterait d’être nuancée ; – ces complications surviennent le jour de la procédure ou le lendemain dans 88 % des cas d’ablations de FA, alors que les complications des ablations TV surviennent dans 33 % des cas après le second jour. Regardons de plus près les résultats par type de complications : – les complications vasculaires graves : leur incidence est de 0,4 %. Les patients étaient en majorité sous anticoagulants à leur admission (96 % des ablations de FA) ; – les tamponnades : c’est la complication la plus fréquente, dont l’incidence est de 0,7 %. La tamponnade est diagnostiquée durant la procédure dans 60 % des cas de FA et 69 % des cas de TV. Bien prise en charge, la tamponnade a été rarement mortelle dans ce registre (moins de 3 % ont entraîné le décès) ; – les AVC : ils compliquent 0,2 % des ablations. Dans 60 % des AVC post-ablation de FA, le traitement anticoagulant habituel avait été suspendu avant le geste, dont depuis plus d’un jour pour la moitié des cas ; – la mortalité totale est de 0,2 %. Elle est plus élevée après ablations de TV, là encore en raison du profil plus fragile de ces patients, parfois ablatés dans un contexte d’urgence. Les auteurs ont repris les dossiers de chaque complication et ont estimé que le décès était attribuable à la procédure (« likely ») dans un tiers des cas, alors que le lien de causalité était douteux ou peu probable (« questionable » ou « unlikely ») dans les deux autres tiers. Ceci réduit donc drastiquement les décès directement liés à la procédure à 0,06 %. Les décès non liés à la procédure étaient notamment dus à des sepsis, des décompensations cardiaques ou à des orages rythmiques réfractaires. Ce registre ne constitue bien évidemment pas une vérité intangible, mais on peut noter que tous les grands registres récents, états-uniens notamment, apportent des résultats concordants. On peut retenir que le taux brut de mortalité après ablation de TV est aux alentours de 1,5 %, en partie expliqué par les comorbi dités de ces patients, alors qu’il est très inférieur (0,1 %) pour les ablations de FA. Ces chiffres de mortalité pour les ablations de TV sont supérieurs à ceux enregistrés dans les essais cliniques, dont il convient de transposer avec prudence les résultats à la pratique courante. Deux limites notables de ce registre sont à souligner. Tout d’abord, comme on l’a vu dans les définitions des complications, un certain nombre de complications certes moins graves mais désagréables pour le patient n’ont pas été prises en compte (allongement de la durée de l’hospitalisation, recours à une transfusion, etc.). Ensuite, les ablations n’étaient pas réalisées en ambulatoire et il serait intéressant de disposer de plus larges registres évaluant cette pratique, notamment pour l’ablation de FA(4).   Réduire les complications intrahospitalières   Le récent document des sociétés de rythmologie sur la prise en charge de l’ablation de la FA(5) insiste sur les bonnes pratiques susceptibles de diminuer la survenue de complications. Un premier point est bien sûr la sélection du patient et le déroulé de la procédure, idéalement avec une correction de tout facteur susceptible d’entraîner une décompensation de l’état du patient concomitamment à la procédure. Concernant plus spécifiquement l’aspect technique de la procédure, on peut noter : – l’usage d’un guidage échographique pour l’accès vasculaire fémoral est à envisager (« advice to do ») ; – la procédure est à envisager sans interruption du traitement anticoagulant de fond. Il peut être approprié (« may be appropriate ») de sauter la dernière prise pré-ablation ; – l’injection du bolus d’héparine avant la ponction transeptale peut être appropriée. L’objectif de TCA minimal doit être de 300 secondes ; – les autres habitudes des opérateurs, comme la création d’une bourse autour du point de ponction fémoral à visée hémostatique, ont été mentionnées mais n’ont pas fait l’objet d’une recommandation.   EN CONCLUSION   Il existe un taux incompressible de complications intrahospitalières sévères consécutives à l’ablation dont la fréquence, dans des centres expérimentés du moins, ne semble pas augmenter dans le temps. Ces performances ne sont sans doute pas entièrement applicables aux centres et opérateurs à plus faible volume. L’accroissement de l’expérience des opérateurs, les améliorations techniques, incluant sans doute la réduction du temps d’intervention et l’organisation d’une prise en charge planifiée des complications au sein du centre jouent un rôle dans leur survenue et la réduction des séquelles. Liens d’intérêt : l’auteur n’en déclare aucun.