TAVI : une procédure « PCI like » !

Figure 1. Évolution du nombre de TAVI réalisés en France (données registre France TAVI).   LE TAVI À SES DÉBUTS   Les premiers TAVI se déroulaient dans un environnement assez proche de la chirurgie cardiaque. Le geste se déroulait sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale et un équipement lourd du patient, celui-ci se voyant implanté d’une voie veineuse centrale et d’une sonde urinaire. L’accès fémoral débutait par un abord chirurgical de l’artère avant mise en place de l’introducteur. Dans les suites de la procédure, la stimulation sur sonde dans le ventricule droit, la prédilatation et les doubles accès fémoraux des patients étaient systématiques et ces derniers étaient admis en réanimation cardiaque. La lourdeur de la préparation ainsi que les suites conduisaient à un nombre de procédures restreint et des temps d’occupation de salle importants.   LE TAVI AUJOURD’HUI   L’amélioration du matériel et notamment sa délivrabilité ainsi que l’expérience croissante de s opérateurs ont conduit à une simplification importante du TAVI, répondant en parallèle à l’extension des indications (figure 2). Figure 2.   Simplification de la procédure L’accès transfémoral reste très majoritaire, mais s’est considérablement simplifié, la réduction du diamètre des introducteurs permettant un accès purement percutané. La ponction échoguidée est désormais la règle et limite les complications vasculaires(4). L’anesthésie est, dans une vaste majorité des cas, locale avec un équipement limité à une voie veineuse périphérique. La procédure a été largement allégée avec de s prédilatations sélectives, des stimulations réalisées sur guide VG et un abord radial controlatéral. Aucun guidage échographique n’est nécessaire. En fin de procédure, une échographie transthoracique (ETT) systématique est pratiquée avant sortie de salle. Enfin, les procédures TAVI sont réalisées de plus en plus sans support anesthésique, notamment dans les centres publics, comme les actes de cardiologie interventionnelle coronaire.   Simplification du circuit patient Dans les premières années, les durées d’hospitalisation étaient relativement longues avec un passage en soins intensifs ou en unité télémétrée systématique. Actuellement, les bilans préTAVI ont été simplifiés avec parfois l’absence de réalisation de coronarographie chez des patients sélectionnés. De plus, en dehors d’indication spécifique, dans notre centre, les patients sortent avec un retour en chambre à H2 puis au domicile, et cela chez environ deux tiers d’entre eux. En effet, en l’absence d’anomalie majeure en ETT, de trouble de conduction et de complication vasculaire, un retour en service conventionnel est autorisé et doit rester la règle. En cas de trouble de conduction non sévère, une surveillance télémétrée en unité est organisée. Le retour du patient est autorisé le lendemain de la procédure dès lors qu’il n’existe aucune complication. Les stratégies de sortie rapide post-TAVI apparaissent sûres dans la littérature(5).   CONCLUSION   • La procédure, aujourd’hui largement simplifiée, constitue une avancée majeure dans la prise en charge de nos patients (encadré). • La simplification du circuit patient et de la procédure limite les tensions sur le système de santé en évitant les hospitalisations prolongées en l’absence de complication. La satisfaction du patient est également améliorée du fait de la procédure courte sous anesthésie locale avec une hospitalisation brève dans les suites. La simplification globale du TAVI et de ses suites permet la réalisation de plus de procédures et donc une réduction des délais de prise en charge de la sténose aortique. • La simplification du TAVI rapproche l’intervention d’une procédure « coronaire like » avec la possibilité de le réaliser en salle de cathétérisme et non plus dans des salles hybrides. • Il est tout à fait envisageable d’effectuer les procédures simples sans support anesthésique ajoutant de fait une grande souplesse d’organisation permettant de répondre à la demande croissante de TAVI programmés tout en traitant les patients les plus urgents dans des délais très courts améliorant ainsi le pronostic. • À l’avenir se posera la question de la possibilité de réaliser les TAVI anticipés comme simples en ambulatoire facilitant encore plus le parcours patient et il est évident que cette simplification ouvrira également un petit plus le débat de l’extension des TAVI dans les centres sans chirurgie cardiaque.