Lésions coronariennes ostiales - Optimisation du positionnement des stents avec la technique du floating balloon

Un autre défi est la stabilisation du matériel, car le cathéter guide ne peut pas être intubé sélectivement pendant la mise en place du stent. Lorsqu’il est extubé dans l’aorte, il devient particulièrement instable, ce qui peut favoriser un déplacement du stent lors de son déploiement. Cela expose au risque d’une couverture incomplète de la lésion ostiale ou, à l’inverse, d’une protrusion proximale excessive du stent. R. Rubinshtein et al. ont analysé le positionnement de stents aorto-ostiaux à l’aide du scanner coronaire et ont mis en évidence un mauvais positionnement dans 87 % des cas, malgré une évaluation angiographique jugée optimale dans 95 % des cas(4). L’implantation idéale du bord proximal du stent doit se situer dans une zone cible aorto-ostiale (AOLZ : aorto-ostial landing zone), définie comme étant située à moins de 1 mm de part et d’autre du plan aorto-ostial(1) (figure 1). Figure 1. La zone cible aorto-ostiale (AOLZ) est définie comme la région située le long de l’axe de l’artère coronaire, à moins de 1 mm du plan aorto-ostial.   Le mauvais positionnement du stent (geographic miss) est classé en deux catégories : • Partiel (dépendant de l’anatomie) : lorsque la configuration tubulaire de l’ostium, associée à l’angulation du départ du vaisseau depuis l’aorte, empêche le positionnement complet du bord proximal du stent au sein de la zone cible aorto-ostiale (AOLZ). Cela entraîne un dépassement partiel d’un bord du stent en dehors de cette zone (figure 2, B et C). • Complet (dépendant de la procédure) : lorsque l’ensemble du bord proximal du stent est situé en dehors de la zone cible aortoostiale (AOLZ) (figure 2, D et E). Ce mauvais positionnement est attribué à un défaut technique, résultant d’une implantation incorrecte du stent. Le mauvais positionnement est également classé en fonction de la position du bord proximal du stent par rapport à la zone cible aorto-ostiale : • Proximal : entraîne une protrusion du stent dans l’aorte, pouvant compromettre l’accès ultérieur au vaisseau lors d’un cathétérisme coronaire (figure 2, C et E). • Distal : laisse une partie de la zone cible aorto-ostiale non couverte par les mailles du stent, risquant d’exposer la lésion traitée (figure 2, B et D). Dans cette dernière situation, aucune alternative technique n’existe, car la structure tubulaire du stent et l’angulation entre l’ostium et l’aorte rendent inévitable une légère protrusion d’un bord du stent dans l’aorte pour assurer une couverture complète de l’ostium. Cette protrusion discrète est généralement sans impact sur un futur cathétérisme coronaire sélectif.   Figure 2. Classification du mauvais positionnement en fonction du mécanisme sous-jacent.   DIVERSES TECHNIQUES POUR TRAITER LES LÉSIONS CORONARIENNES OSTIALES   La technique du floating wire Elle est également connue sous le nom de Bumper wire ou WALPO technique. Il s’agit positionner un premier guide dans le vaisseau cible et un second guide dans l’aorte(5). Ce second guide permet de mieux délimiter l’ostium et d’éviter une insertion trop profonde du cathéter guide. Comparée à d’autres approches, elle offre plusieurs avantages, notamment une mise en œuvre plus simple, un coût moindre et un gain de temps appréciable. Cependant, dans notre expérience, cette technique ne permet pas une stabilisation optimale du cathéter guide et la faible radioopacité du guide ainsi que sa mobilité dans l’aorte ne permettent pas une bonne délimitation et visualisation précise du plan aorto-ostial.   Le dispositif Ostial PRO® Le dispositif dédié Ostial PRO® (Merit Medical)(6) n’est plus commercialisé en France. S’il permet une bonne délimitation et visualisation du plan aorto-ostial, il n’améliore pas la stabilité du matériel et ne prévient ni le recul ni l’avancée du stent lors de son déploiement.   La technique de Szabo Elle repose sur l’utilisation d’un second guide positionné dans l’aorte et traversant la maille proximale du stent(2,7). Bien qu’elle permette un positionnement précis, cette approche nécessite une courbe d’apprentissage importante et expose à un risque accru de déformation ou de perte du stent.   Le système Flash™ Ostial Le système Flash™ Ostial (Ostial Corporation) est un dispositif conçu spécifiquement pour l’évasement (flaring) du stent. Il est composé d’un ballonnet coronaire haute pression et d’un ballonnet d’ancrage de plus grand diamètre, gonflé à basse pression, pouvant atteindre jusqu’à 14 mm(8). Ce dispositif est particulièrement utile en cas de protrusion excessive du stent, car il permet de l’évaser, augmentant ainsi les chances de succès d’un cathétérisme sélectif ultérieur. Toutefois, son utilisation entraîne un surcoût de la procédure. L’échographie intravasculaire (IVUS) joue un rôle clé dans l’optimisation des interventions coronaires. Réalisée avant la pose du stent, elle permet d’évaluer la sévérité des lésions, d’identifier celles nécessitant une préparation plus agressive et d’assurer un dimensionnement précis du stent. Après l’implantation, l’IVUS permet de détecter des anomalies telles qu’une couverture incomplète ou une expansion insuffisante du stent, justifiant des optimisations supplémentaires afin d’améliorer le résultat clinique et de réduire le risque d’événements cardiovasculaires majeurs(9).   LA NOUVELLE TECHNIQUE DU FLOATING BALLOON   Elle repose sur les étapes suivantes(10) : 1/ Franchir la lésion coronarienne ostiale avec un guide standard, extuber le cathéter guide (CG) de l’ostium et placer un second guide en boucle dans la racine aortique (photo 1). 2/ Gonfler un ballon flottant de 2 mm de diamètre dans l’aorte sur le second guide (photo 2). 3/ Acheminer un stent vers la lésion cible. 4/ Reculer le ballon flottant gonflé jusqu’à ce que son repère proximal vienne au contact de l’extrémité du CG. 5/ Appliquer une pression vers l’avant sur le CG pour stabiliser l’ensemble du matériel. Le ballon flottant gonflé empêche l’engagement sélectif du cathéter guide dans l’ostium et met en évidence le plan aorto-ostial et la zone cible. 6/ Reculer le stent jusqu’à ce que son repère proximal s’aligne avec l’extrémité du CG et le repère proximal du ballon, puis procéder à sa libération progressive (photo 3). Photo 1. Photo 2. Photo 3.   DISCUSSION   Nous avons évalué cette technique dans une étude pivot intitulée Optimizing Stent Placement in Ostial Coronary Lesions with the Floating Balloon Technique: The OSTIAL (Optimizing Stent In Aorto-ostial Lesion) Pivotal Study(11). Cette étude observationnelle visait à évaluer la faisabilité et l’efficacité de la technique du « floating balloon », en incluant prospectivement des patients admis pour une angioplastie aorto-ostiale utilisant cette approche. Nous avons appliqué les définitions proposées par R. Rubinshtein et al.(4) concernant la zone cible aorto-ostiale (AOLZ), les différents types de manque géographique et les critères de positionnement optimal du stent, comme mentionné précédemment. Un angioscanner coronaire (CCTA) a été systématiquement réalisé après l’angioplastie et analysé par un opérateur indépendant afin d’évaluer précisément le positionnement du stent. Le succès technique du positionnement du stent avec la technique du « floating balloon » était défini comme une implantation respectant soit les critères de stenting optimal (figure 2A), soit la définition du manque géographique proximal dépendant de l’anatomie (figure 2C). Le critère principal de l’étude était le taux de succès technique obtenu. Le critère secondaire correspondait au taux d’échecs de positionnement, incluant les manques géographiques proximaux ou distaux liés à des facteurs procéduraux. Cette étude pilote a inclus douze patients avec un âge moyen de 75 ± 9,5 ans, dont 42 % étaient des femmes. Les facteurs de risque cardiovasculaire étaient très fréquents, avec une dyslipidémie et une hypertension chez 83 % des patients, et un diabète affectant 42 % d’entre eux. De plus, 50 % des patients avaient des antécédents d’angioplastie coronaire percutanée. Une maladie rénale chronique, définie par un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/ min/1,73 m², a été obser vée chez 33 % des patients. Le syndrome coronarien chronique était la principale présentation clinique, représentant 92 % des cas, tandis que l’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST ne concernait que 8 % des patients. Neuf interventions ciblaient l’ostium de l’artère coronaire droite et trois concernaient l’ostium du tronc commun coronaire gauche. La majorité des procédures ont été réalisées par voie radiale, avec l’utilisation d’un cathéter 7 F dans 92 % des cas. Un seul patient a été traité avec un cathéter 6 F. Pour les interventions sur l’ostium de l’artère coronaire droite, les cathéters Judkins Right (JR4) ont été majoritairement utilisés, tandis que les interventions sur l’ostium du tronc commun ont été réalisées avec des cathéters Judkins Left (JL). Aucun cas de chute de pression n’a été observé lors du positionnement du stent. Une prédilatation a été effectuée dans 83 % des cas avec des ballons semi-compliants ou non compliants, d’un diamètre moyen de 3,35 ± 0,34 mm et sous une pression moyenne de 13,2 ± 3,43 atm. Des ballons coupants ont été utilisés dans 42 % des cas. Tous les stents implantés étaient des Synergy™ XD ou Synergy™ Megatron (Boston Scientific), avec un diamètre moyen de 3,58 ± 0,47 mm et une longueur moyenne de 17,67 ± 6,71 mm. Une postdilatation a été réalisée dans 92 % des cas à l’aide de ballons non compliants, d’un diamètre moyen de 3,80 ± 0,51 mm et sous une pression moyenne de 16,91 ± 2,88 atm. Le volume moyen de produit de contraste utilisé était de 176 ± 64 ml. Le temps moyen de fluoroscopie était de 18,1 ± 9,3 minutes. Les paramètres d’exposition aux radiations étaient conformes aux attentes pour des interventions coronaires complexes impliquant des lésions aorto-ostiales, avec un produit dose-surface moyen de 90,8 ± 46,2 Gy·cm² et une dose « air kerma » de 1 447 ± 712 mGy. Le taux de succès technique était de 83 %, soit 10 patients sur 12. Parmi eux, 66 % présentaient un positionnement optimal du stent, tandis que 17 % avaient un manque géographique proximal dépendant de l’anatomie. Une couverture complète à 360° de l’ostium a été retrouvée chez tous les patients. Deux patients ont présenté un échec de positionnement lié à un manque géographique proximal dépendant de la procédure. Dans ces cas, la protrusion des mailles proximales du stent dans l’aorte était limitée à 2,3 et 2,9 mm par rapport au plan aorto-ostial. Aucun cas de manque géographique distal dépendant de la procédure n’a été observé (figures 3 et 4). Figure 3. Illustration des résultats. Figure 4. Exemple de positionnement optimal du stent après angioplastie de l’artère coronaire droite utilisant la technique du « floating balloon ».   Rubinshtein et son équipe ont analysé rétrospectivement les scanners coronaires de 23 patients ayant bénéficié d’un stenting aorto-ostial(4). Seulement trois cas (13 %) présentaient un positionnement optimal du stent. Un manque géographique proximal partiel (dépendant de l’anatomie) a été obser vé dans 10 cas sur 23 (44 %), tandis qu’un manque géographique total était retrouvé dans 10 cas sur 23 (44 %). En appliquant les mêmes définitions, la technique du « floating balloon » a obtenu de meilleurs résultats, avec respectivement 66 %, 17 % et 17 %. Dans les deux cas de manque géographique proximal dépendant de la procédure, l’angulation entre l’artère coronaire droite et l’aorte, combinée à un ostium en forme d’entonnoir prononcé, a empêché une application efficace du « floating balloon » contre la paroi aortique. Dans ces situations, l’alignement des marqueurs proximaux entre le stent et le « floating balloon » n’est pas possible nécessitant un positionnement du stent sans alignement parfait et augmentant ainsi le risque de protrusion excessive dans l’aorte. Cependant, dans les deux cas de notre étude pivot, la protrusion était limitée à 2,3 et 2,9 mm par rapport au plan aorto-ostial, soit respectivement 1,3 et 1,9 mm au-delà de la zone cible. L’un des patients a pu bénéficier d’un cathétérisme sélectif réussi avec un cathéter diagnostique 5 F en fin de procédure, tandis qu’aucune tentative n’a été réalisée pour l’autre cas.   CONCLUSION   • Bien qu’un essai multicentrique de plus grande envergure soit nécessaire pour confirmer de manière définitive l’efficacité et la reproductibilité de la technique du « floating balloon », l’étude pivot OSTIAL(11) a démontré sa faisabilité et sa sécurité dans l’angioplastie des lésions ostiales. • Elle a mis en évidence un taux élevé de succès technique, garantissant une couverture optimale de l’ostium évaluée par scanner. • Pratique et économique, cette approche représente une alternative prometteuse aux techniques conventionnelles.