Comment mettre en place un programme d’angioplastie des occlusions coronaires chroniques ?

La mise en place dans un cathlab d’un programme d’angioplastie des occlusions coronaires chroniques (CTO) nécessite de respecter les bonnes indications, d’avoir une bonne connaissance du matériel utilisé, des différentes techniques et la capacité à gérer les complications potentielles.  On entend par CTO, toute occlusion complète datant de plus de 3 mois (figure 1). La durée de l’occlusion est le plus souvent difficile à déterminer. Parfois, un examen coronarographique antérieur ou la survenue d’un événement clinique permettent de dater l’occlusion. Les indications sont, comme pour toute angioplastie, basées sur la présence de symptômes cliniques, ou d’une ischémie ou viabilité dans le territoire de l’artère occluse. De nombreuses études ont montré une amélioration des symptômes cliniques, une normalisation des tests fonctionnels, voire une amélioration de la fonction ventriculaire gauche. Il faut également prendre en compte l’aspect anatomique, certains éléments étant prédictifs d’échec (tableau 1).    Figure 1. Occlusion chronique de la coronaire droite. Les indications d’angioplastie d’une CTO reposent sur l’analyse de l’histoire clinique, des résultats des tests fonctionnels, de l’anatomie coronaire et de l’expérience de l’opérateur.  Formation des opérateurs  Il est souhaitable, d’avoir déjà une bonne expérience en angioplastie conventionnelle avant de débuter un programme de CTO. Il est plus facile de mettre en place un programme d’angioplastie de CTO dans un centre à gros volume d’activité (1 000 angioplasties par an) et disposant de deux tables de coronarographie (lorsque l’on débute l’angioplastie d’une CTO, on doit pouvoir poursuivre la procédure si nécessaire 2 à 3 heures, sans être gêné par le reste du programme, ni par une éventuelle phase aiguë d’infarctus).  Il est fortement recommandé que 1 ou 2 opérateurs soient formés afin qu’ils acquièrent une expérience suffisante (au minimum 50 angioplasties de CTO par an et par opérateur). On distingue schématiquement 3 niveaux de difficultés :  Les occlusions faciles (80 à 90 % de succès) : celles qui ont moins de 6 mois d’occlusion, avec un moignon, courte, peu ou pas calcifiées.  Les intermédiaires (60 à 70 % de succès) : à réserver aux opérateurs expérimentés.  Les occlusions difficiles († 50 % de succès) : pour les opérateurs qui ont une grande expérience de la CTO.  Les angioplasties sont programmées et il faut éviter de faire une angioplastie de CTO ad hoc.  Matériel requis Il faut pouvoir disposer dans le cathlab, de l’ensemble du matériel nécessaire, avant de débuter une angioplastie de CTO.  Cathéters porteurs 6 F-7 F voire 8 F en longueur normale (110 cm) et en 90 cm pour les abords rétrogrades.  Guides d’angioplastie coronaire. Ils sont nombreux avec des caractéristiques différentes, certains sont souples et effilés (0,009’ au niveau de l’extrémité proximale puis 0,014’), d’autres sont rigides et, enfin, leur revêtement peut être hydrophile. Un descriptif des caractéristiques des guides est décrit dans le tableau 2. Il est de règle de débuter la procédure avec les guides les plus souples et monter progressivement en rigidité si nécessaire.  Ballons d’angioplastie. Il faut disposer de petits ballons de très bas profil (1,25 mm de diamètre) et de petite longueur (6 ou 8 mm) coaxiaux ou monorail afin de faciliter le franchissement de l’occlusion.  Microcathéters très fins (1,8 F en distalité) qui vont permettre de vérifier la position distale du guide par l’injection très douce d’un ou deux ml de produit de contraste dans le microcathéter. Il peut aider au franchissement du guide en apportant du support et il est surtout utile dans les voies rétrogrades pour le franchissement des petites branches collatérales.  Microcathéter Corsair® (Asahi Intech) : il est utilisé exclusivement dans les accès rétrogrades pour franchir les collatérales et remonter dans l’artère occluse, pour éviter d’avoir à « ballonner » dans les petites branches septales.  Tornus. Formé de 8 guides entrelacées entre eux pour former un microcathéter avec un pas de vis sur l’extrémité distale. Utile uniquement pour franchir l’occlusion.  Rotablator®. Utile en cas d’échec de franchissement du ballon de l’occlusion, une fois le guide d’angioplastie en place. On échange le guide sur un microcathéter pour mettre en place un guide de Rotablator®.  Stents. Stent graft pour colmater une éventuelle rupture coronaire. En général, il est fortement recommandé de stenter avec des stents actifs qui permettent de réduire les taux de réocclusion ou de resténose.  Kit de ponction péricardique. Nécessaire et indispensable pour drainer le péricarde en urgence en cas de rupture artérielle compliquée de tamponnade.   Déroulement de l’angioplastie Avant la procédure Analyse attentive du film afin de décider de la stratégie à adopter, antérograde ou rétrograde. Choix du matériel et de la meilleure incidence.  Bien connaître la clinique du patient : ses antécédents, la présence éventuelle d’une insuffisance rénale, bonne préparation pharmacologique (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants).  Après la procédure Faire une échocardiographie de contrôle systématique quelques heures après la procédure afin de dépister une éventuelle effusion péricardique.  Contrôler la fonction rénale même après la sortie en fonction du volume de contraste utilisé.  Déroulement de la procédure Il faut être confortablement installé, et bien sédater le patient afin qu’il soit calme et coopérant.  Privilégier les abords fémoraux, et s’installer systématiquement avec un double abord pour faire les injections simultanées antérograde et rétrograde, ce qui permet de bien évaluer la longueur de l’occlusion et d’avoir un moyen de suivre la progression du guide (figures 2 et 3 A, B). Figure 2. L’injection controlatérale permet d’opacifier la reprise. Figure 3. Angioplastie de l’IVA par voie antérograde. Opacification simultanée antéro- et rétrograde avant (A) et après passage du guide (B) pour vérifier la position du guide. Anticoagulation suffisante, procédure longue avec beaucoup de manipulations.  Avoir un bon support du cathéter porteur, et s’aider des microcathéters ou des ballons coaxiaux pour franchir les lésions sinueuses.  Utiliser des guides souples pour débuter puis augmenter progressivement en rigidité. Les guides effilés permettent de franchir les occlusions avec persistance d’un microchenal. Les guides non hydrophiles permettent de s’ancrer dans le moignon de l’occlusion. Faire un double J ce qui permet une fois dans l’occlusion de se réorienter à l’aide de la seconde angulation. Cette seconde angulation peut être redressée par le microcathéter (figure 4). Figure 4. Préformer le guide avec une double angulation. Pour les abords rétrogrades (figures 5 A, B), il faut privilégier les guides très souples pour naviguer en douceur dans les collatérales, franchir la connexion avec le guide et le microcathéter, puis une fois au contact de l’occlusion, on peut alors changer de guide sur le microcathéter. Différentes techniques sont décrites : franchissement du guide rétrograde, CART, RétroCART, etc.  Figure 5. A : Passage du guide rétrograde à l’aide d’un microcathéter Corsair®, ballon antérograde, ballon Anchoring® dans l’artère du nœud. B : Résultat final de recanalisation de la coronaire droite par voie rétrograde.   Les voies rétrogrades doivent être réservées aux échecs de la voie antérograde et réalisées par des opérateurs expérimentés en CTO, une occlusion ou une dissection de l’artère donneuse pouvant être fatale au patient.