Gestion percutanée d’une embolisation tardive de plugs cardiaques

Observation Nous rapportons l’observation de M. L. âgé de 84 ans, ayant comme antécédents une HTA, une hypothyroïdie et une insuffisance rénale hémodialysée depuis 2012. Son histoire clinique débute en 1997 par une rupture septale compliquant un IDM inférieur et fermée chirurgicalement par un patch de dacron. Un an plus tard, le patient est réopéré pour une récidive de shunt interventriculaire avec implantation d’un second patch de dacron. En 2007, le suivi échographique révèle alors l’apparition d’une large cavité entre les deux patchs avec un shunt interventriculaire hautement significatif à travers cet espace. Le patient est cette fois traité par voie percutanée avec implantation d’un Amplatzer™ occluder (St Jude Medical) de 25 mm fermant le versant droit de cette cavité. Quatre plugs et un coil sont ensuite largués entre les deux patchs dans le but de combler cet espace (figure 1). Sept ans plus tard, Mr L. se présente pour une claudication intermittente récente avec une franche diminution bilatérale du pouls fémoral à l’examen. L’angioscanner de l’aorte abdominale révèle alors l’embolisation de 3 des 4 plugs largués occluant l’aorte sous-rénale (figure 2). Figure 1. Quatre plugs et un coil sont largués entre les deux patchs pour combler l’espace entre les deux patchs. Figure 2. Angioscanner de l’aorte abdominale : embolisation de 3 des 4 plugs largués occluant l’aorte sous-rénale. Procédure Après une première tentative d’extraction percutanée soldée par un échec, le dossier est discuté avec le chirurgien. Un abord chirurgical direct de l’aorte est exclu en raison d’un risque opératoire jugé trop élevé. Un pontage axillo-bifémoral est proposé. Mais, devant l’aggravation majeure et brutale de la symptomatologie avec apparition de douleurs de repos et impossibilité de marcher, une deuxième tentative percutanée est alors décidée. Par voie fémorale et après avoir essayé plusieurs types de guides, le bout rigide d’un guide hydrophile Terumo 0,035 finit par passer entre les plugs et la paroi aortique. Devant l’impossibilité d’extraire les plugs par un lasso, nous décidons de les écraser contre la paroi aortique par le moyen de stents. Après prédilatation par un ballon de 4 mm, nous avons pu implanter un stent couvert Advanta (Shaublin Medica) de 10 mm. Malgré un contrôle angiographique tout à fait satisfaisant, la pression aortique était très amortie à l’entrée du stent, phénomène attribué à une dissection au bord proximal du stent. L’implantation d’un second stent a permis de rétablir la pression aortique distale (figure 3). Immédiatement , les pouls fémoraux ont été bien percus et l’évolution a été spectaculaire avec reprise de la marche quasi-immédiate sans aucune claudication. Le contrôle à 5 mois par angioscanner a montré le maintien d’un bon résultat de la recanalisation aortique (figure 4).   Figure 3. L’implantation d’un second stent permet de rétablir la pression aortique distale. Figure 4. L’angioscanner de contrôle à 5 mois montre le maintien d’un bon résultat de la recanalisation aortique. Conclusion  Cette observation montre l’importance d’un suivi régulier après implantation de matériel intracardiaque par voie percutanée. En effet, l’embolisation tardive est loin d’être rare. Une revue de la littérature a pu colliger 31 cas d'embolisation de prothèses de fermeture de l'auricule gauche, dont 9 tardives avec un délai moyen de 117 jours(1). La prise en charge percutanée de cette complication peut être envisagée si le risque d’une chirurgie conventionnelle est jugé élevé.