HIGH TECH 2015

Les sujets qui font débat dans le cadre de la cardiologie interventionnelle ont été abordés. Le prétraitement dans le syndrome coronaire aigu Grâce aux données d’ATLANTIC avec le ticagrélor, il existe un consensus pour prétraiter en cas de syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Par contre, les données d’ACCOAST avec le prasugrel, n’encouragent pas à un prétraitement systématique en cas de SCA sans sus-décalage du segment ST. Dans cette situation, le prétraitement, y compris avec le ticagrélor, devient très discuté s’il existe un doute diagnostique ou un haut risque hémorragique. Cependant, chez le patient à haut risque ischémique, la plupart des équipes proposent le ticagrélor en prétraitement. L’utilisation de la bivalirudine dans le STEMI Les données discordantes des études BRIGHT et de HEAT-PPCI ont été rappelées. Une des problématiques est de déterminer si le signal négatif sur les thromboses de stent est lié à la bivalirudine elle-même ou à une perfusion insuffisamment prolongée. Quoiqu’il en soit, l’intérêt médico-économique de cette thérapeutique reste très discutable. Plusieurs sessions ont été consacrées à la prise en charge des valvulopathies en cardiologie interventionnelle avec une large place pour le TAVI. TAVI Les progrès des nouvelles générations de valve permettent désormais une diminution des fuites aortiques postimplantation ainsi qu’une prise en charge des bicuspidies. La question de la revascularisation par angioplastie coronaire avant TAVI a été posée. Dans l’attente des résultats des études en cours, la discussion au cas par cas s’impose. On notera aussi l’intérêt et la sécurité de la voie carotidienne. Par ailleurs, la thérapeutique antithrombotique après implantation fait encore l’objet de débats et des essais sont en cours ; il semble que l’on s’oriente de plus en plus vers une monothérapie antiagrégante plaquettaire. Enfin, il a été rappelé l’importance de l’évaluation de la fragilité, de la mobilité, et des comorbidités du patient avant la procédure. Dans les cas litigieux, comme une insuffisance respiratoire sévère, une valvuloplastie seule au ballon suivie d’une réévaluation clinique à distance peut être réalisée avant de s’orienter vers la procédure TAVI. La prise en charge des valvulopathies mitrales Les différentes techniques ont été exposées : MitraClip (Abbott Vascular), Cardioband® (annuloplastie directe par voie transseptale, Valtech), néocordage par voie apicale, pose de valve mitrale par voie percutanée avec développement de valves dédiées… Ces différentes techniques, pouvant parfois être combinées, constituent une thérapeutique d’avenir. Ce congrès a montré que la prise en charge des patients tend à être de plus en plus individualisée. C’est ainsi que, malgré les résultats de TASTE, la thromboaspiration dans le STEMI est encore très utilisée, se faisant au cas par cas, notamment selon la charge thrombotique. Le traitement antithrombotique chez le patient coronarien en fibrillation atriale, avec comme objectif une durée de triple association la plus courte possible et adaptée à la situation clinique, ou encore la décision de revasculariser une lésion coronaire non coupable découverte à l’occasion d’un syndrome coronarien aigu sont de plus en plus individualisés. Les données de CULPRIT et de PRAMI qui n’explorent pas la stratégie de revascularisation en plusieurs temps ont montré cependant qu’une revascularisation complète à la phase aiguë peut être acceptable et qu’une lésion résiduelle semble de mauvais pronostic en post-infarctus. Il revient à chacun d’adapter la prise en charge en fonction des caractéristiques de la lésion et de la présentation clinique. Enfin, dans le choix d’un ballon actif versus un stent actif dans le cadre d’une resténose, qu’elle soit sur stent actif ou sur stent nu, là encore, l’individualisation est de mise. On s’orientera plutôt vers le ballon actif s’il existe déjà plusieurs couches de stents, s’il s’agit d’une lésion de bifurcation, ou encore en cas de haut risque hémorragique et on choisira plutôt le stent actif si la resténose est extensive ou en cas de mauvais résultat après la prédilatation. L’esprit synthétique et pratique des présentations ainsi que le succès en termes de participation font de High Tech un lieu incontournable d’échanges entre cardiologues interventionnels.