TCT 2009 - 21-25 septembre, San Francisco, États-Unis

La revascularisation  SYNTAX La chirurgie pour les patients les plus graves porteurs d’une lésion du TC L’étude SYNTAX, cherchait à comparer la revascularisation d’une lésion du tronc commun par chirurgie de pontage avec la technique de l’angioplastie par stent actif (Taxus® Express®, Boston Scientific). Les résultats à 2 ans ont été présentés au TCT 2009. Pour les patients qui présentent un score SYNTAX > 33 (66 % des patients) on retrouve une diminution significative des événements cardiovasculaires et neurologiques indésirables (MACCE) au bénéfice de la chirurgie, alors que le taux de MACCE reste comparable dans les deux groupes pour un score < 33, ce qui est également notable et autoriserait l’approche par angioplastie pour ces patients.    Après 2 ans, les taux de décès, réinfarctus et AVC pour un score supérieur à 33 étaient de 11 % dans le groupe chirurgie contre 16 % dans le groupe angioplastie (NS ; p = 0,32).    Pour les patients dont le score était inférieur à 33, ce taux était de 13 % pour la chirurgie contre 6 % pour l’angioplastie. Ainsi, l’angioplastie peut être considérée comme un traitement de référence avec un recul de 2 ans pour les patients dont le score SYNTAX est inférieur à 33, ce qui représente 34 % des patients traités au total. La chirurgie pour les patients avec une lésion du TC + pluritronculaires Pour les patients ayant une lésion du tronc commun et une atteinte diffuse et pluritronculaire associée inclus dans l’étude, les MACCE sont moins importants dans le groupe chirurgie comparé au groupe angioplastie, avec une diminution du TVR à 2 ans qui prévaut. On retrouve également une augmentation du nombre de réinfarctus dans le groupe angioplastie durant la seconde année (1,2 % vs 0,1 % ; p = 0,008), et du nombre de décès d’origine cardiaque. Si le nombre d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) était diminué dans le groupe angioplastie, signalons que la plupart des AVC postchirurgicaux survenaient principalement dans les 30 premiers jours, et que l’incidence totale restait la même entre la 1re et la 2e année.    Chez les patients pluritronculaires avec une lésion du tronc commun, le groupe dont le score était le plus bas (< 22 dans l’analyse de sous-groupe) avait un taux de MACCE comparable entre la chirurgie et l’angioplastie, (score = 0-22 ; 16,5 % vs 21,9 % ; p = 0,25) mais le taux de MACCE devenait favorable à la chirurgie dans ce sous-groupe dès que le score SYNTAX dépassait les 23 (score = 23-32 ; 13,7 % vs 23,0 % ; p = 0,02 ; score ≥ 33 ; 13,3 % vs 26,8 % ; p = 0,003).    Ainsi l’atteinte pluritronculaire associée à celle du tronc commun semble faire pencher la balance du côté de la chirurgie dès que le score SYNTAX est supérieur à 23.    Les complications locales inhérentes aux dispositions de l’artère, ainsi que la multiplicité des lésions et des vaisseaux concernés sont à prendre en compte au même titre que le score SYNTAX lors de l’élaboration de la stratégie thérapeutique.  Métaanalyse AMI : efficacité des stents actifs dans l’IDM  Une métaanalyse regroupait les résultats de 13 essais randomisés et de 18 registres réalisés entre 2000 et 2008 (33 000 patients au total) et comparait la prise en charge de l’IDM en phase aiguë, angioplastie par stents actifs ou par stents nus. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de mortalité, de réinfarctus ou de thromboses de stent, alors que les stents actifs prouvaient leur supériorité en termes de TVR, avec une réduction de 56 % du risque relatif et de 7 % du risque absolu.  FAME 2 ans après : la FFR confirmée  FAME est une étude dont les résultats présentés l’an dernier concluaient à une diminution des événements indésirables lorsque l’indication d’angioplastie chez les patients pluritronculaires était guidée par les mesures de la FFR (509 patients dont l’angioplastie est guidée par FFR contre 496 ; 2,8 lésions par patient, et 1,9 stents dans le groupe FFR contre 2,7).  Après 2 ans, les résultats se confirment avec une diminution significative des décès et des réinfarctus dans le groupe FFR comparativement au groupe angiographie seule. BARI 2D : revascularisation des patients diabétiques pluritronculaires  L’essai BARI 2D a inclus 2 368 patients diabétiques de type 2 avec angor stable qui présentaient une atteinte coronaire pluritronculaire. Après angiographie et avant randomisation, 763 patients étaient dirigés vers la chirurgie, 1 605 vers l’angioplastie. Puis dans les sousgroupes, les patients étaient alors randomisés et traités par revascularisation ou traitement médical optimisé avec insulinothérapie efficace (cible HbA1c < 7 %).  Après 5 ans on ne retrouve aucune différence entre la prise en charge par revascularisation ou traitement médical avec insuline ni en termes de mortalité (88,3 % vs 87, 8 % ; p = 0,97) ou d’événements cardiovasculaires majeurs (77,2 % vs 75,9 % ; p = 0,70).  Dans le sous-groupe patients revascularisés, la chirurgie fait mieux que l’angioplastie en terme d’événements cardiovasculaires majeurs (22,4 % vs 30,5 % ; p = 0,01) malgré une atteinte coronaire plus sévère, avec en particulier une réduction des IDM (7,4 % vs 14,6 %).    Le traitement médical optimisé avec insulinothérapie et contrôle strict de la glycémie semble donc être aussi efficace que la revascularisation chez le patient diabétique de type 2 coronarien, stable et pluritronculaire.       Les médicaments  HORIZONS-AMI à 2 ans  Cette étude comparait un traitement par bivalirudine à un traitement par héparine + anti- GPIIb/IIIa chez 3 602 patients avec un infarctus STEMI.    Le taux de saignement majeur dû à la procédure était diminué par l’utilisation de la bivalirudine (l’essentiel des procédures était réalisé par voie fémorale).  Après 2 ans, les patients ayant bénéficié d’un traitement initial par bivalirudine avaient un taux de réinfarctus sensiblement moindre et un taux de mortalité d’origine cardiaque significativement diminué.  Les deux groupes ont été comparables en termes de thrombose de stent, de revascularisations itératives et d’AVC.  Dans les sous-groupes étudiés, le risque opératoire de l’angioplastie étant stratifié par le score CADILLAC, 60 % des patients étaient considérés à risque bas, 21 % à risque intermédiaire et 19 % à haut risque. Après 1 an, les données révèlent que le risque de saignement majeur lors d’un traitement par bivalirudine n’était diminué de façon significative que dans le groupe à risque faible par rapport à un traitement par héparine + anti- GPIIb/IIIa (3,0 % vs 6,9 % ; p = 0,0005).  En revanche, dans le groupe à risque élevé, on observait en faveur de la bivalirudine, une diminution de la mortalité à 1 an (8,4 % vs 15,9 % ; p = 0,01), avec une diminution du taux de réinfarctus (3,6 % vs 7,9 %). Enfin, toujours dans le même groupe, on notait une tendance à la réduction des thromboses de stent (2,2 % vs 4,0 %) et des MACE (18,2 % vs 25,4 %).   Dans l’étude « artère par artère », 699 patients traités par bivalirudine avaient une lésion de l’artère IVA. Dans ce sous-groupe, on a observé une diminution du taux de saignements majeurs (6,5 % vs 10,1 % ; p = 0,01) et des décès d’origine cardiaque (3,0 % vs 5,3 % ; p = 0,04) après 1 an par rapport au groupe héparine + anti- GPIIb/IIIa (n = 746).  Un sous-groupe comparait aussi un traitement de revascularisation par Taxus® à l’angioplastie avec stent nu (randomisation à 3 contre 1).  Dans la sous-analyse les TVR et TLR ont diminués après un traitement par Taxus® en comparaison avec un traitement par stent nu, et les taux de mortalité de réinfarctus et de thromboses de stent demeuraient comparables entre stent nu et stent actif, dans les deux groupes.  La mortalité à 2 ans observée chez les patients traités par bivalirudine et Taxus® était la plus faible (3,8 %) et celle du groupe héparine + anti-GP IIb/IIIa et stent nu la plus élevée (6,1 %).  Mutation CYP2C19 et réponse au clopidogrel  L’analyse des données et des résultats de l’étude CHARISMA devaient faire le lien entre la mutation CYP2C19 et les événements indésirables (décès, réinfarctus, AVC) chez les patients coronariens stables traités par clopidogrel.  En ce qui concerne la mutation hétérozygote pour l’allèle considéré, on n’observe pas plus d’événements cardiovasculaires ni de saignements pour le groupe clopidogrel. Pour le groupe homozygote, on retrouve bien une augmentation des effets cardiovasculaires (décès, IDM, AVC) (HR : 2 383 ; IC 95 % : 1,14-5,00) avec le clopidogrel. Mais ces événements cardiovasculaires étaient augmentés aussi chez le groupe de patients qui prenaient du placebo (HR : 1 852 ; IC 95 % : 0,74-4,65).  Le groupe en lui-même présentait bien un risque majeur d’événements indésirables qui ne peuvent donc pas être associés à la prise de clopidogrel, et on ne retrouvait pas de circonstance génotypale qui expliquerait une diminution de l’efficacité antiagrégante. COGENT : clopidogrel vs IPP  Les investigateurs ont présenté les résultats intermédiaires de COGENT, une étude prospective multicentrique qui a inclus au total 3 627 patients initialement en SCA et traités par clopidogrel et aspirine après revascularisation, auxquels était associé soit un placebo, soit l’oméprazole (suivi de 133 jours en moyenne) afin de déterminer les interactions médicamenteuses entre le clopidogrel et l’inhibiteur de la pompe à protons.  Au final, l’étude n’a pas montré de différence entre les deux groupes quant à la mortalité cardiovasculaire, les réinfarctus. Il n’est donc pas possible de conclure à une interaction entre le clopidogrel et l’IPP (oméprazole). À noter : l’incidence des saignements digestifs était fort heureusement diminuée de façon significative dans le groupe oméprazole.  CURRENT-STEMI PCI : double dose de clopidogrel dans l’IDM  Dans l’étude CURRENTSTEMI PCI, 3 171 patients qui présentaient un IDM destiné à être revascularisé ont reçu 600 mg de clopidogrel avant angioplastie (stent actif ou nu) en dose de charge puis une dose de 150 mg/j pendant 7 jours et enfin la dose unitaire de 75 mg/j. Dans le groupe témoin, 3 175 patients recevaient une dose de charge de 300 mg puis un traitement de 75 mg/j.  Les résultats à 30 jours sont à l’avantage du groupe double dose avec une réduction significative du taux de thrombose de stent (diminution du risque relatif de 46 %) et de réinfarctus (diminution des critères combinés de thrombose de stent et de réinfarctus : RR = 30 %), sans différence notable en termes de saignement.  Les experts concluaient à l’intérêt d’une double dose de clopidogrel, 600 mg au moins en dose de charge comme il est maintenant admis, et 150 mg/j pendant 1 semaine, avant de continuer par 75 mg/j, avançant que statistiquement pour 1 000 infarctus traités par angioplastie, on préviendrait ainsi 12 réinfarctus ou thromboses de stent.  PLATO : ticagrélor vs clopidogrel dans les SCA L’étude PLATO a inclus 13 408 patients qui ont présenté un syndrome coronaire aigu (SCA), traités soit par ticagrélor (n = 6 732), soit par clopidogrel (n = 6 676) pendant 12 mois. Le critère primaire de l’étude était un critère combiné de décès d’origine cardiovasculaire, de réinfarctus et d’AVC.  Au final, on retrouve une réduction de 16 % de ces événements graves à 1 an dans le groupe traité par le ticagrélor. Les taux de mortalité et de réinfarctus sont également diminués de façon significative dans le groupe traité par ticagrélor.    On retrouve également une diminution du nombre de thrombose de stents avec ticagrélor (1,0 % vs 1,6 % ; p = 0,003).  Il n’y a pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne les saignements.  TRITON-TIMI 38 : prasugrel vs clopidogrel  Une sous-étude de TRITONTIMI 38 a comparé le coût total des soins pour 6 705 patients revascularisés par angioplastie après SCA et traités soit par prasugrel, soit par clopidogrel. Le critère combiné de décès d’origine cardiovasculaire, de réinfarctus et d’AVC était inférieur dans la population traitée par prasugrel (12,1 % vs 9,9 % ; p < 0,006). De ce fait le coût des dépenses ont augmenté dans le groupe clopidogrel (4 982 $ vs 4 465 $). L’économie réalisée avec le prasugrel a été de 221 $ par 0,102 années de vie supplémentaire même avec du clopidogrel génériqué !  Économies plus substantielles durant les 30 premiers jours du traitement et qui, grâce à cette belle étude de marché, devraient aboutir à la proposition d’un nouveau schéma thérapeutique à nos patients.     Les stents actifs  SPIRIT IV et COMPARE : Xience V SPIRIT IV SPIRIT IV proposait de comparer le stent Xience V (Abbott) (n = 2 458) à libération d’évérolimus, avec le stent Taxus® Express® (Boston Scientific) (n = 1 229). Après 1 an, on observe dans cette étude une diminution significative du critère primaire défini par le taux de revascularisation TLR (4,2 % vs 6,8 %), ainsi que du TVF et des MACE. Le TLR est réduit de 45 % (RR). On observe également une diminution du taux de thrombose de stent (1,1 % vs 0,29 % ; p = 0,004) en faveur du Xience V. Dans le sous-groupe des patients diabétiques, on ne retrouve pourtant pas de différence significative de résultat entre les deux types de stents. COMPARE COMPARE, une étude monocentrique prospective randomisée qui avait rassemblé 1 800 patients « de la vraie vie » a comparé Xience V à Taxus® Liberté® (Xience V, n = 903 ; Taxus® Express®, n = 897). Dans le groupe Xience V, les patients ont eu un taux significativement diminué de décès, de réinfarctus et de revascularisation (TVR) à 1 an (critère combiné 6,2 % vs 9,1 % ; p = 0,023). En outre, il y a eu une diminution significative du taux de thrombose de stent dans le groupe Xience V, écart qui portait principalement sur les thromboses précoces.  ÉTUDE LEADERS : non-infériorité du BES vs SES Ce travail a regroupé 1 707 patients « tout venant » avec un angor stable et un SCA. Les patients avec une indication de revascularisation par DES ont été randomisés pour un traitement avec BES (stent au biolimus avec polymère bioabsorbable) ou SES (stent au sirolimus). Les résultats du suivi au bout de 2 ans ont été présentés. Pour tous les critères primaires (MACE, décès de cause cardiaque ou réinfarctus, TVR), il n’y a pas eu de différence significative.    Une sous-analyse a étudié les résultats de l’angioplastie dans les deux groupes pour des lésions longues définies comme > 20 mm ; 153 lésions longues (> 20 mm) ont été traitées dans le groupe BES et 151 dans le groupe SES. Les résultats cliniques sont comparables à ceux des lésions courtes < 20 mm (592 BES et 619 SES).    Le late loss dans le groupe des lésions longues était statistiquement similaire entre les BES et les SES (0,32 ± 0,69 mm vs 0,24 ± 0,57 mm ; p = 0,59), ainsi que le taux de resténose binaire (16,7 % vs 10,3 % ; p = 0,12).  Le taux de MACE après traitement de lésions longues était équivalent chez les patients traités avec un stent au biolimus et chez ceux traités avec un stent au sirolimus, malgré une tendance à l’augmentation du TLR dans le groupe BES. NEVO™  NEVO™ (Cordis) est un stent en cobalt-chrome avec des microréservoirs recouverts de polymère biodégradable (réabsorbé en 4 mois) et qui contiennent du sirolimus libéré en 3 mois sur la face au contact de l’artère.  L’étude NEVO RES-I comparait les performances de NEVO™ (n = 202) et de Taxus® Liberté® (n = 192). À 6 mois, le critère primaire du late loss était significativement à l’avantage du NEVO™ (0,13 mm ± 0,31 mm vs 0,36 mm ± 0,48 mm pour Taxus® ; p = 0,001).  On retrouvait encore un avantage significatif de NEVO™ chez les patients diabétiques ou dans les cas de lésions longues. Enfin, il n’y a pas eu de cas de thrombose de stent dans le groupe NEVO™, avec une tendance non significative encore pour une réduction des décès, réinfarctus et TLR. Les résultats de l’étude NEVO II qui compare NEVO™ à Xcience V pendant 1 an sont très attendus. Comparaison SES et PES à long terme SIRTAX-LATE : finalement non, mais jusqu’à quand ? Petit rappel des faits : l’étude SIRTAX-LATE, qui comparait 503 patients traités par SES à 509 patients comparables traités par PES sur une durée de 1 an (51 % de SCA), avait montré préalablement une réduction des MACE favorable au stent SES (8,3 % vs 13,8 % ; p < 0,01).  Les données à 5 ans ont montré que l’écart se réduisait jusqu’à ne plus atteindre le seuil de significativité avec le temps (21,3 % SES vs 24,2 % PES ; p = 0,21).  De la même façon les late loss alors à l’avantage du SES vs PES à 8 mois (0,12 mm vs 0,30 mm ; p < 0,001), s’égalisaient de façon comparable à 5 ans (0,30 mm SES vs 0,37 mm PES ; p = 0,21).  ISAR-DESIRE 2 : resténose intra-SES : PES ou nouvel SES ?  L’étude ISAR-DESIRE 2 concernait la resténose intrastent SES, traitée chez 450 patients par un nouveau stent SES (n = 225) ou un stent PES (n = 225). Le late loss à 6 mois, critère primaire, était équivalent dans les deux groupes (0,40 mm vs 0,38 mm ; p = 0,75). La resténose binaire (19,0 % vs 20,6 %) et le TLR (16,6 % vs 14,6 %) étaient également comparables à 6 mois, sans autre différence en ce qui concernait les décès, MACE, réinfarctus ou thromboses de stent. ZEST : lésions longues à l’avantage du SES contre PES et ZES  Dans l’étude ZEST, 960 patients avec des lésions coronaires d’au moins 28 mm ont été traités de façon randomisée avec des stents coatés au sirolimus, paclitaxel ou zotarolimus. Le critère primaire concernait les décès, les réinfarctus et les TVR post-test d’ischémie à 1 an et donne l’avantage au SES (9,2 % vs 15,3 % vs 16,9 % ; p = 0,017). Le taux de resténose intrastent et intrasegment, le TLR et TVR post-test d’ischémie sont encore à l’avantage du SES de façon significative. Les taux de décès, de réinfarctus et de thrombose de stent étaient similaires dans les trois groupes à 1 an.       Les valves percutanées Valve aortique percutanée (Transcatheter Aortic Valve Implantation : TAVI) : l’amélioration fonctionnelle résiste au temps  Les suivis de plusieurs registres ont été divulgués et l’amélioration clinique des patients après la mise en place d’une valve aortique par voie percutanée se confirme et perdure dans le temps. REVIVE et REVIVAL : la valve Edwards- Cribier REVIVE II et REVIVAL II étaient deux études prospectives multicentriques de faisabilité ; la valve Edwards-Cribier (Edwards Lifesciences) a été implantée chez 222 patients par voie fémorale, et 277 par voie apicale. Leur évaluation a permis d’observer l’amélioration des symptômes, la plupart des patients étant ramenés à une classe I ou II de la NYHA après implantation, et restant alors stables. La mortalité à 2 ans était supérieure chez les patients implantés par voie apicale par rapport à ceux implantés par voie fémorale (p = 0,0004). L’expérience de Vancouver Le succès de la procédure par voie fémorale a été observé dans 90,2 % des cas durant une première période, puis 96 % des cas dans une seconde période, témoignant d’une amélioration de la technique des opérateurs et d’une meilleure adaptation à l’atmosphère clinique. Le taux de mortalité était de 10,4 % (7,9 % dans le groupe fémoral, et 15,1 % dans le groupe apical). Le gradient transaortique moyen est passé de 44,3 mmHg à 12,9 mmHg à 2 ans après traitement. L’amélioration clinique jusqu’à un stade 1 de la NYHA semble stable après 2 ans. PARTNER EU C’est une étude observationnelle randomisée qui a inclus 130 patients qui ont reçu une valve Edwards-Sapien par voie fémorale (n = 61) ou apicale (n = 69).  Après 1 an, 66 % des patients implantés par voie fémorale étaient cliniquement améliorés, ainsi que 87 % des patients implantés par voie apicale. La survie à 18 mois était de 71 % contre 92 % à un mois dans le groupe traité par voie fémorale. Dans le groupe traité par voie apicale, la survie à 18 mois était de 44 % contre 81 % à 1 mois.  On constatait une amélioration des signes cliniques chez 81 % des patients. CoreValve® (Medtronic) Dans un registre de 179 valves aortiques Core implantées par voie percutanée chez des patients non éligibles à la chirurgie (dont 164 par voie fémorale), le taux de survie était de 88 % à 30 jours et de 78 % à 1 an.  Dans les complications, on retrouve les saignements majeurs dans 17 % des cas, les complications locales au niveau fémoral dans 13 % des cas, l’insuffisance rénale aiguë dans 8 % des cas, un événement neurologique majeur dans 7 % des cas et la nécessité de l’implantation définitive d’un pacemaker dans 26 % des cas. On ne retrouve pas après 1 an de cas de détérioration de valve ou de thrombose de valve. Le gradient moyen a diminué de 11 mmHg (valve de 26) et 12 mmHg (valve de 29) après 1 an.  Valve mitrale percutanée : EVEREST  EVEREST II est un registre de patients souffrant d’insuffisance mitrale, à haut risque chirurgical, traités par la valve MitraClip® (Evalve) par voie endovasculaire. Pour ces patients, l’amélioration se chiffre en termes de diminution du diamètre télédiastolique du VG (140 ml vs 172 ml à 12 mois ; p < 0,0001) et une diminution du diamètre télésystolique du VG (73 ml vs 82 ml). En comparaison avec la chirurgie, on retrouve aussi une diminution de la mortalité à 30 jours (p = 0,037) et une diminution du nombre de réhospitalisations pour défaillance cardiaque de 45 %. On souligne encore l’absence de décès perprocédure et la bonne tolérance de l’intervention.  Dans le registre EVEREST US, le taux de succès de la procédure est évalué à 96 %, la mortalité à 30 jours est de 7,7 % et à 12 mois les patients implantés par MitraClip® ont une diminution de la taille de la fuite mitrale, une amélioration de la classe NYHA et un remodelage positif du VG.  La valve mitrale percutanée semble offrir une alternative intéressante en cas de chirurgie à haut risque chez des patients graves.  Conclusion Ce qu’on peut retenir : de nouvelles indication de revascularisation, et en particulier dans l’angioplastie du tronc commun, l’arrivée de nouveaux antiagrégants plaquettaires, une nouvelle génération de stents actifs qui s’impose, alors que les premières plateformes s’égalisent.   Ce qu’on attend pour l’an prochain (TCT 2010 à Washington) : la combinaison de ces facteurs ! Et les progrès confirmés des traitements des valves par voie percutanée.