Quoi de neuf en interventionnel à l’ESC 2023 ?

CORONAROPATHIES   Les essais sur l’imagerie endocoronaire Cette année l’imagerie endocoronaire a été mise à l’honneur avec la présentation des résultats de plusieurs essais contrôlés randomisés.   • ILUMIEN-IV Cet essai s’est intéressé à l’imagerie endocoronaire par cohérence optique (O CT ) dans l’angioplastie coronaire. Dans ce travail, une angioplastie guidée par OCT a été comparée à une stratégie de revascularisation guidée par angiographie seule ; 2 487 patients ont été randomisés en 1 : 1 à travers 80 centres et 18 pays différents. Il existait deux critères de jugement principal : le premier concernait la surface luminale du stent et le deuxième était un critère composite d’événements ischémiques. Il existait une différence significative sur la surface luminale en fin de procédure (5,72 mm2 dans le groupe OCT vs 5,35 mm2 ; p < 0,001). Néanmoins, à 2 ans il n’existait pas de différence significative sur le critère de jugement principal (décès cardiovasculaire, infarctus lié à la lésion coupable ou revascularisation du vaisseau coupable guidé par l’ischémie) avec un taux d’événements de 7,4 % dans le groupe OCT contre 8,2 % dans le groupe angiographie (p = 0,45) (figure 1A). Un des critères secondaires était la thrombose de stent à 2 ans et ce dernier était significativement inférieur dans le groupe OCT (0,5 % vs 1,4 % ; HR : 0,36 ; IC : 0,14 à 0,91). Les résultats de cet essai ont été publiés dans le New England Journal of Medicine(1).   Figure 1. Courbes de Kaplan Meier des résultats sur le critère de jugement principal de l’essai ILUMEN IV (A). Courbes de Kaplan Meier des résultats sur le critère de jugement principal de l’essai OCTOBER (B). • OCTOBER Cette étude s’est intéressé à la place de l’OCT comme outil dans l’angioplastie de lésions complexes spécifiques : les lésions de bifurcation. Les résultats ont été présentés par le Dr Lene Nyhus Andreasen (hôpital universitaire d’Aarhus, Danemark) et publiés dans le New England Journal of Medicine(2). Cette étude a évalué deux stratégies dans les lésions de bifurcation : – stratégie d’angioplastie avec utilisation systématique de l’OCT ; – stratégie d’angioplastie guidée par angiographie avec possibilité de recours à l’échographie intracoronaire (IVUS) en cas d’une lésion de bifurcation du tronc commun. Le critère de jugement principal était un critère composite d’événements ischémiques (décès de cause cardiovasculaire, infarctus lié à la lésion coupable et revascularisation de la lésion coupable guidée par l’ischémie). Au total, 1 201 patients ont été randomisés en 1 : 1 dans chaque groupe. À 2 ans, le taux d’événements était significativement inférieur dans le groupe OCT (10,1 % vs 14,1 % ; p = 0,035) (figure 1B, ci-dessus).  • Concomitamment à ces deux essais contrôlés randomisés qui ont comparé une stratégie d’angioplastie guidée par l’imagerie endocoronaire à une stratégie guidée par l’angiographie, les résultats d’une méta-analyse ayant intégré les données de ces deux études associées à celles de précédents essais, ont été présentés par le Dr Gregg Stone (New York). Au total, 20 études et près de 12 500 patients ont été inclus dans cette méta-analyse. L’objectif était de comparer l’angioplastie coronaire guidée par une technique d’imagerie endocoronaire (IVUS ou OCT) à une stratégie guidée par l’angiographie seule. Le suivi était variable en fonction des études, allant de 6 mois à 5 ans. Le critère de jugement principal était un critère composite : décès cardiovasculaires ou infarctus liés à la lésion cible ou revascularisation de la lésion cible. Plusieurs critères secondaires ont également été étudiés tels que chaque composante du critère de jugement principal ainsi que le taux de thrombose de stent. Les résultats de cette méta-analyse ont retrouvé une diminution des événements ischémiques de 31 % dans le groupe imagerie endocoronaire. De manière générale, tous les événements ischémiques étaient diminués dans le groupe imagerie endocoronaire ainsi que le taux de thrombose de stent (diminution de 52 % par rapport à l’angiographie). • OCTIVUS Devant l’essor des données sur l’imagerie endocoronaire, DukWoo Park a présenté des résultats menés en Corée du Sud dans le cadre de l’essai OCTIVUS où la non-infériorité de l’angioplastie guidée par l’OCT était comparée à l’angioplastie guidée par l’IVUS. Ont été inclus dans cette étude tous types de lésions coronaires (y compris les lésions de resténose). Au total, 2 008 patients ont été randomisés en 1 : 1 dans le groupe OCT et dans le groupe IVUS. Le critère de jugement principal était un critère composite de décès cardiovasculaire, d’infarctus liés à la lésion cible ou revascularisation de la lésion cible guidée par l’ischémie. Les critères secondaires de sécurité étaient la néphropathie induite par les produits de contraste et les complications procédurales. À 1 an, le taux d’événements était de 2,5 % dans le groupe OCT contre 3,1 % dans le groupe IVUS avec un petit p < 0,001 pour la non-infériorité. Concernant la sécurité de la stratégie guidée par l’OCT, le taux de néphropathies liées au produit de contraste était similaire dans les deux groupes (1,4 % pour l’OCT vs 1,5 % dans le groupe IVUS). Néanmoins, les complications procédurales étaient significativement inférieures dans le groupe OCT (2,2 % vs 3,7 % ; p = 0,048).   Timing de la revascularisation des artères non coupables dans le STEMI En cas de syndrome coronaire aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST chez un patient pluritronculaire, l’angioplastie percutanée des lésions non coupables a montré un bénéfice sur le taux de revascularisations. Plusieurs questions ont également accompagné ces résultats et le timing de la revascularisation de ces lésions non coupables. Les résultats de l’essai MULTISTARS-AMI (Multivessel immediate versus staged revascularisation in STEMI) ont été présentés par le Dr Barbara Elisabeth Stahli (hôpitaux universitaires de Zurich) et publiés de manière conjointe dans le New England Journal of Medicine. L’objectif de cet essai était de comparer la non-infériorité d’une stratégie de revascularisation complète lors de l’angioplastie primaire à une stratégie différée de revascularisation (de J 19 à J 45) chez les patients pluritronculaires et stables hémodynamiquement ayant présenté un STEMI. Au total, 840 patients ont été randomisés au sein de 37 centres en Europe en 1 : 1 dans chaque groupe : revascularisation complète immédiate et revascularisation différée. Le critère de jugement principal était un critère composite de décès toutes causes, infarctus non létal, AVC, revascularisation guidée par l’ischémie non planifiée, ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 1 an. Les résultats ont montré un taux d’événements de 8,5 % dans le groupe revascularisation immédiate versus 16,3 % (p < 0,001 pour la non-infériorité et p < 0,001 pour la supériorité). Cette positivité était guidée notamment par un taux d’infarctus non létal (2,0 % vs 5,3 %) et de revascularisations non programmées (4,1 % vs 9,3 %) inférieur dans le groupe revascularisation immédiate. Revascularisation complète et FFR après un infarctus chez les patients âgés Les patients âgés de plus de 75 ans constituent souvent une population sous-représentée dans les études cliniques. Le bénéfice de la revascularisation complète, après un SCA, sur les lésions non coupables a montré une amélioration clinique sur les événements ischémiques. Ce bénéfice est-il toujours valable chez les patients de plus de 75 ans ? L’essai FIRE s’est intéressé à la revascularisation des lésions non coupables en post-infarctus guidée par la FFR chez des patients de plus de 75 ans. Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé comparant une stratégie de revascularisation complémentaire des lésions non coupables guidée par FFR à une stratégie de traitement de la lésion coupable uniquement. Une lésion non coupable cernant une lésion d’au moins 50 % sur un vaisseau de taille > 2,5 mm. Le critère de jugement principal était un critère composite de décès ou infarctus, ou AVC, ou revascularisation coronaire guidée par l’ischémie dans la première année. Au total 1 445 patients ont été inclus et randomisés en 1 : 1. L’âge médian des patients était de 80 ans. Le critère de jugement principal a été observé chez 15,7 % des patients du groupe physiologie contre 21,0 % dans le groupe lésion coupable seule (HR : 0,73 (0,57 à 0,93) ; p = 0,01). Les critères secondaires comprenaient les éléments du critère de jugement principal et allaient tous en faveur d’un bénéfice de la revascularisation guidée par la physiologie (à l’exception des AVC).   Quelques résultats d’études sur les endoprothèses coronaires Des études antérieures avaient démontré qu’une angioplastie avec certains stents comme le stent Onyx™ (Medtronic) suivie d’une bithérapie antiplaquettaire courte d’un mois était une stratégie sûre et efficace chez les patients à haut risque hémorragique comparativement à un stent sans polymère.   • BIOFLOW-DAPT L’étude a comparé le stent à polymère biodégradable au sirolimus Orsiro (Biotronik) au stent à polymère durable au zotarolimus Onyx™ (Medtronic) chez des patients à haut risque hémorragique traités par angioplastie suivie d’une bithérapie antiplaquettaire d’un mois. Dans cette étude en ouvert, randomisée, ayant inclus 1 948 patients, il n’était pas retrouvé de différence sur le critère primaire (critère composite incluant décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et thrombose de stent probable ou définitive) avec 3,6 % dans le groupe Orsiro versus 3,4 % dans le groupe Onyx™ à 1 an de suivi (différence de risque 0,2 % ; IC95 % : -1,5 à 1,9 ; p pour la non-infériorité < 0,001). Il n’existait pas non plus de différence en termes de MACCE (6,6 % vs 5,6 % ; HR : 1,18 ; IC95 % : 0,81-1,70), d’infarctus du myocarde (1,2 % vs 1,1 % ; HR : 1,11 ; IC95 % : 0,49-2,50), ou d’échec de vaisseau cible (4,7 % vs 5,8 %, HR : 0,83 ; IC95 % : 0,56-1,23). Il est important de noter que les patients étaient inclus s’ils restaient éligibles à une interruption de bithérapie antiplaquettaire (pas d’événement thrombotique dans le premier mois) et que le type d’antiagrégation au décours (aspirine ou inhibiteur du récepteur P2Y12) était laissé à la discrétion du praticien bien que les patients aient été stratifiés en fonction du type d’antiagrégation choisie. • COMPARE-ABSORB Cette étude avait randomisé 1 670 patients à haut risque de resténose et/ou des patients présentant des lésions complexes entre une angioplastie avec un stent Xience™ (Abbott) et une angioplastie avec un stent biorésorbable Absorb™ (Abbott). Il avait été imaginé que des patients à haut risque de resténose pourraient bénéficier d’une angioplastie avec un stent biorésorbable pour diminuer ce risque après résorption complète du stent. Les résultats à un an avaient été préalablement présentés en 2018 et montraient une absence de différence en termes d’échec de lésion cible (composite de décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde sur le vaisseau cible, ou revascularisation du vaisseau cible), mais une augmentation du risque de thrombose de stent probable ou définitive dans le bras Absorb. À 5 ans, avec un suivi sur plus de 95 % des patients dans les deux bras, il n’existait pas de différence significative bien que le nombre d’événements était numériquement plus important dans le bras stent biorésorbable (11,7 % vs 9,7 % ; HR : 1,22 ; IC95 % : 0,91-1,65 ; p = 0.18). Une analyse à partir de 3 ans –date à partir de laquelle le stent biorésorbable est censé être complètement résorbé –, ne montrait pas de bénéfice du stent biorésorbable en termes d’échec de lésion cible (3,1 % vs 2,5 % ; HR : 1,27 ; IC95 % : 0,68-2,35 ; p = 0,45). Il est intéressant de noter qu’à 5 ans il n’existait plus de différence significative en termes de thrombose de stent entre les deux groupes (2,5 % vs 1,5 % ; HR : 1,71 ; IC95 % : 0,84-3,48 ; p = 0,13), mais que le taux de bithérapie antiplaquettaire chez les patients traités avec des stents biorésorbables au-delà d’un an était bien plus important que chez ceux traités avec des stents métalliques (47,8 % à 2 ans dans le groupe biorésorbable vs 16,7 % dans le groupe métallique ; p < 0,001).   Arrêter tout de suite l’Aspirine après angioplastie, une mauvaise idée ? L’étude STOPDAPT-3, présentée par le Dr Masahiro Natsuaki a évalué une stratégie de monothérapie antiagrégante par prasugrel après angioplastie par rapport à une bithérapie antiplaquettaire conventionnelle chez des patients traités pour un SCA (environ 75 %) et/ou des patients à haut risque hémorragique (environ 55 %) : 5 966 patients ont été randomisés au Japon entre une monothérapie par prasugrel 3,75 mg/j ou une bithérapie par Aspirine (81-100 mg/j) en plus du prasugrel. Deux critères primaires étaient retenus à 1 mois : un critère hémorragique (saignement majeur BARC 3-5) avec une analyse de supériorité et un critère d’événements cardiovasculaires (composite de décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, thrombose de stent ou AVC ischémique) avec une analyse de non-infériorité. La stratégie de mono-antiagrégation plaquettaire n’a pas prouvé de supériorité sur la réduction des événements hémorragiques comparativement à la bithérapie (4,47 % vs 4,71 % ; HR : 0,95 ; IC95 % : 0,75-1,20) mais a démontré une non-infériorité sur le critère d’événements cardiovasculaires (4,12 % vs 3,69 % ; HR : 1,12 ; IC95 % : 0,87-1,45 ; p = 0,01 pour la non-infériorité). Néanmoins, les patients traités par monothérapie présentaient un risque significativement plus important de thrombose de stent probable ou définitive (0,58 % vs 0,17 % ; HR : 3,40 ; IC95 % 1,26-9,23) et de revascularisation non programmée (1,05 % vs 0,57 % ; HR : 1,83, IC95 % : 1,01-3,30). Dans l’analyse du sous-groupe des SCA, il existait un surrisque d’événements cardiovasculaires dans le groupe monothérapie, résultat qui n’était pas retrouvé chez les patients stables. De nouvelles recommandations dans le SCA Ce congrès ESC 2023 a été l’occasion de présenter les nouvelles recommandations européennes en cardiologie avec notamment cette année celles sur la prise en charge du syndrome coronaire aigu (SCA). Plusieurs nouveautés peuvent être signalées et nous allons nous intéresser aux principales modifications par rapport aux recommandations précédentes. Tout d’abord, ces nouvelles recommandations prennent en compte le SCA au sens large avec un spectre élargi comprenant l’angor instable, le SCA sans sus-décalage du segment ST et avec sus-décalage du segment ST. Concernant le traitement antithrombotique, chez les patients non à haut risque ischémique, une monothérapie antiagrégante plaquettaire est possible après 3 à 6 mois de bithérapie sans événements (classe IIA, niveau A) avec de préférence le maintien d’un inhibiteur du P2Y12. Par ailleurs, la place du prétraitement par inhibiteurs de P2Y12 avant la coronarographie a été dégradée (IIb, B). L’imagerie a pris une place importante dans ces nouvelles recommandations. L’imagerie endocoronaire est recommandée pour guider l’angioplastie coronaire percutanée (IIa, A) et en cas de lésion coupable ambiguë (IIb, C). En cas de suspicion de thrombus intraventriculaire gauche, une IRM cardiaque est indiquée (IIa, C). En cas de difficultés diagnostiques (ECG et troponine normaux), le coroscanner est indiqué avant de décider d’une approche invasive (I, B). L’évaluation physiologique (FFR) des lésions non coupables est contre-indiquée durant la procédure index en cas de STEMI (III, C). Néanmoins, la revascularisation complète des lésions non coupables est indiquée après un STEMI soit pendant la procédure initiale, soit dans les 45 jours suivant l’infarctus (I, A). Enfin, chez les patients porteurs de cancer, une stratégie invasive doit être considérée si le risque ischémique est élevé et l’espérance de vie supérieure à 6 mois (I, B).   Assistances circulatoires extracorporelles dans le choc cardiogénique postinfarctus Le choc cardiogénique demeure une complication majeure du SCA avec un taux de mortalité pouvant atteindre 50 % dans les premières semaines. Le recours de l'assistance circulatoire extracorporelle (notamment l'ECMO veinoartérielle) s'est largement développé ces dernières années avec un progrès dans le diamètre des canules, la taille des machines et la biocompatibilité des matériaux. Néanmoins, les preuves associées à cette thérapeutique reposent sur des études observationnelles ou sur des essais de tailles limités. L'étude ECLS-Shock a été présenté par Holger Thiele (Centre universitaire de Leipzig, Allemagne). Ces résultats ont été publiés de manière concomitante dans le New England Journal of Medicine. Cette étude était un essai contrôlé randomisé, en ouvert mené dans deux centres européens (Allemagne et Slovénie). L'objectif était de comparer une stratégie d'ECMO VA précoce à un traitement médical conservateur chez les patients présentant un infarctus du myocarde compliqué d'un choc cardiogénique. Le critère de jugement principal était le décès toutes causes à 30 jours. Au total, 417 patients ont été inclus dans l'analyse finale. Ils avaient un âge moyen de 62 ans et constituaient une population à très haut risque de mortalité. En effet, 77,7 des patients avaient présenté un arrêt cardiorespiratoire récupéré avec une durée moyenne de réanimation de 20 minutes. Le taux moyen de lactate était d'environ 7 mmol/l avec près de 90 % des patients sous noradrénaline. La présentation initiale de l'infarctus était un SCA avec sus-décalage du segment ST dans plus de 60 % des cas avec une lésion coupable localisée au niveau de l'artère interventriculaire chez près de 50 % des patients. Un tiers des patients présentaient une maladie coronaire tritronculaire. Plus de 95 % des patients ont bénéficié d'une angioplastie coronaire en urgence. À 30 jours, le taux de mortalité était de 47,8 % dans le groupe ECMO contre 49 % dans le groupe traitement médical. À noter un taux plus élevé de complications hémorragiques (23,4 % vs 9,6 %) et vasculaires nécessitant une intervention dans le groupe ECMO (11,0 % vs 3,8 %).   CARDIOLOGIE STRUCTURELLE   TAVI, des données de durabilité avec la valve auto-expansible CoreValve Avec l’extension des indications du remplacement valvulaire percutané, la durabilité des valves utilisées est une donnée essentielle à prendre en compte. Les résultats à 10 ans de l’étude NOTION ont été présentés par le Dr Troels Hojsgaard Jorgensen. Cette étude, réalisée dans des centres suédois et danois évaluait le remplacement valvulaire percutané avec une valve auto-expansible CoreValve (Medtronic) de première génération face à un remplacement valvulaire chirurgical chez des patients de plus de 70 ans à bas risque chirurgical. Au total, 280 patients, d’âge moyen de 79 ans ont été randomisés. À 10 ans, la mortalité toute cause était similaire entre les deux groupes (62,7 % groupe percutané vs 64 % groupe chirurgical ; p = 0,84). Il n’existait pas non plus de différence sur le critère composite de mortalité toute cause, AVC, infarctus du myocarde (65,5 % d’événements dans les deux groupes ; p = 0,93). Il existait en revanche une différence sur l’incidence de la fibrillation atriale (52 % dans le groupe percutané vs 74 % dans le groupe chirurgical) et sur la nécessité d’implantation d’un stimulateur cardiaque (44,7 % dans le groupe percutané vs 14 % dans le groupe chirurgical). Concernant la durabilité, les investigateurs ont évalué deux critères de détérioration structurelle de prothèse. La première incluait un gradient moyen ≥ 20 mmHg ou une majoration du gradient moyen ≥ 10 mmHg en 3 mois ou une fuite intraprothétique modérée à sévère qui étaient en faveur du remplacement percutané (20,2 % dans le groupe percutané vs 37,7 % dans le groupe chirurgical ; p = 0,0008), mais cette définition prenait donc en compte un éventuel mismatch prothétique initial. La deuxième incluait un gradient moyen ≥ 20 mmHg associé à une majoration du gradient moyen ≥ 10 mmHg en 3 mois ou une fuite intraprothétique modérée à sévère. Il n’existait pas de différence sur ce critère dans les deux groupes (15,3 % dans le groupe percutané vs 21,6 % dans le groupe chirurgical ; p = 0,25). Des données nationales sur la réparation mitrale percutanée bord à bord Le Dr Pierre Deharo a présenté des données nationales françaises comparant les résultats à long terme après réparation mitrale percutanée bord à bord par rapport à une chirurgie mitrale isolée. En utilisant une cohorte issue du PMSI incluant 598 036 patients hospitalisés en France de janvier 2012 à juin 2022 pour insuffisance mitrale, les données de 57 140 patients traités par chirurgie valvulaire mitrale isolée ou réparation mitrale percutanée bord à bord ont été analysées. Dans cette cohorte, 52 289 patients ont bénéficié d’une chirurgie contre 4 851 bénéficiant d’une réparation percutanée. Après appariement par score de propension, 2 160 patients ont été inclus dans chaque groupe. La réparation mitrale percutanée bord à bord est associée à une incidence plus faible de mortalité cardiovasculaire, des OAP, de la FA, de l’implantation de PM, d’AVC, d’hémorragies sévères et d’endocardites au cours du suivi dans une population appariée de TEER versus chirurgie mitrale isolée. Il n’existait en revanche pas de différence en termes de mortalité toutes causes. Les patients bénéficiant le plus d’une réparation mitrale percutanée par rapport à la chirurgie étaient les patients âgés de 75 ans ou plus et ceux avec un EuroScore de 4 ou plus. Figure 2. Résultats de l’essai NOTION à 10 ans sur la mortalité (A). Résultats à 10 ans de l’essai NOTION sur la dégénérescence des bioprothèses TAVI vs chirurgie (B).