EuroPCR 2023 Quoi de neuf en cardiologie interventionnelle ?

CORONAIRE   Stratégie provisionnelle versus stratégie systématique à 2 stents Voici les résultats à 5 ans de l’essai EBC-TWO comparant une stratégie provisionnelle à une stratégie systématique à 2 stents par la technique du « stenting en culotte » pour le traitement de lésions de bifurcation (hors tronc commun). La prise en charge technique des lésions de bifurcation reste sujette à débat au sein de la communauté de cardiologie interventionnelle. Il existe à l’heure actuelle deux types d’approches : la stratégie « provisionnelle » et la stratégie d’emblée « à 2 stents ». Dans l’essai EBC-TWO, 200 patients traités par angioplastie au niveau d’une lésion de bifurcation (hors tronc commun) ont été randomisés pour recevoir soit une technique provisionnelle, avec possibilité de conversion vers une stratégie à 2 stents, soit une stratégie d’emblée à 2 stents par la technique de la « culotte »(1). Pour rappel, la technique du provisional stenting consiste à implanter un stent dans la branche principale, avec réouverture des mailles du stent vers la branche fille (dans le cas présent par une technique de kissing balloon), sans stenting systématique de la branche fille. Il était néanmoins possible d’implanter un stent dans la branche fille dans un second temps, en cas de résultat non optimal après le kissing. La technique de la « culotte » consiste à implanter d’emblée 2 stents (1 sur la branche mère et 1 sur la branche fille) avec une double superposition de stents sur la branche mère en amont de la bifurcation. Le critère de jugement principal était un critère composite de mortalité toutes causes, infarctus du myocarde, ou revascularisation de la lésion cible. Le suivi à 5 ans était disponible pour 197/200 patients. Aucune différence significative n’a été mise en évidence sur le critère de jugement principal entre les deux stratégies « provisionnelle » et « culotte » (18,4 % et 23,7 % ; p = 0,35). Absence de différence significative sur les critères de jugements principaux spécifiques de bifurcation (figure 1). Figure 1 : Résultats à 5 ans de l’essai EBC-TWO. À gauche les résultats sur le critère jugement principal. À droite les résultats sur le critère de jugement spécifique aux lésions de bifurcation.   Une stratégie à 2 stents systématique par la technique de la « culotte » n’a pas montré de bénéfice clinique comparé à une stratégie de « provisionnelle » pour le traitement des bifurcations (hors tronc commun).   Les stents biorésorbables : un retour en force ? BIOADAPTOR-RCT, étude internationale multicentrique, a comparé la non-infériorité d’un stent biorésorbable au sirolimus (DynamX™ Bioadaptor, Elixir Medical) à un stent actif au zotarolimus (Onyx, Medtronic). Le critère de jugement principal était l’échec de la lésion cible (TLF) incluant une toute nouvelle procédure de revascularisation du vaisseau cible (TLR), ainsi que les infarctus du myocarde et les décès d’origine cardiaque en relation avec le vaisseau cible. Les critères secondaires comprenaient des données issues de l’imagerie endocoronaire (OCT/ IVUS). Au total, 445 patients ont été randomisés en 1 :1 (223 dans le groupe Bioadaptor et 222 dans le groupe Onyx). Le succès procédural a été observé dans 98,7 % pour le groupe Bioadaptor et 97,3 % dans le groupe Onyx. À 1 an, le taux d’échec de la lésion cible était inférieur avec le stent DynamX™ (1,8 %) contre 2,8 % dans le groupe Onyx avec un p < 0,001 pour la non-infériorité. Les études en sous-groupes sur l’analyse quantitative (QCA) ont montré un pourcentage de sténose résiduelle plus faible pour les stents DynamX par rapport au stent Onyx (12,7 % vs 17,3 % ; p = 0,051).   Résultats à 5 ans de l’essai ABSORB-IV G. Stone a présenté lors de la session Late-breaking clinical data : focus on stent technology les résultats à 5 ans de l’essai contrôle, randomisé, en aveugle ABSORB-IV comparant un stent biorésorbable (Absorb™ PPLA-évérolimus) à un stent actif en cobalt chrome à l’évérolimus (Xience™, Abbott). Au total, 2 600 patients ont été inclus dans l’analyse avec à la fois des patients stables et des patients instables (syndromes coronariens aigus). À 5 ans, le taux d’échec de la lésion cible était légèrement supérieur dans le groupe Absorb (17,5 % vs 14,5 % ; p = 0,03). Néanmoins, il n’existe pas de différence significative sur le taux de thrombose (1,7 % vs 1,1 % ; p = 0,15) ni sur les événements cliniques (décès, infarctus, etc.) (figure 2). Figure 2 : Résultats 5 ans de l’essai ABSORB-IV.   Ce sont de nouvelles données sur les stents biorésorbables avec une technologie qui arrive à maturité. Néanmoins, leur place reste à définir dans la prise en charge et la sélection des patients et des lésions à traiter par cette technologie.   CARDIOLOGIE STRUCTURELLE   L’insuffisance tricuspide sévère symptomatique P. Sorajja a présenté lors de la session Late-breaking clinical trials : mitral and tricuspide valve disease, les résultats de l’essai contrôlé randomisé TRILUMINATE qui comparait la fermeture bord à bord percutanée (TriClip, Abbott) au traitement médical dans l’insuffisance tricuspide sévère et qui a été publié de manière concomitante dans le New England Journal of Medicine(2). Au total, 350 patients porteurs d’une insuffisance tricuspide sévère (grade ≥ 3/5) symptomatique ont été inclus dans l’étude (175 dans chaque groupe). Le critère d’évaluation principal était un critère composite hiérarchique comprenant les décès toutes causes confondues ou les chirurgies de la valve tricuspide, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, et une amélioration de la qualité de vie mesurée à l’aide du questionnaire de Kansas City (KCCQ) (figure 3). Une amélioration étant définie comme une augmentation d’au moins 15 points lors du suivi à 1 an. La gravité de l’insuffisance tricuspide et la sécurité d’utilisation du dispositif ont également été évaluées. Figure 3 : Résultats de l’essai TRILUMINATE.   À l’état basal, 57 % des patients avaient une dyspnée NYHA III ou IV et 43 % une dyspnée NYHA II ; 86 % des patients avaient une pression artérielle pulmonaire systolique inférieure à 50 mmHg, afin d’écarter le risque de biais de symptômes liés à l’insuffisance cardiaque gauche. À noter que 51 % des patients avaient une insuffisance tricuspide torrentielle (grade 5/5). Les résultats concernant le critère de jugement principal semblaient en faveur du groupe interventionnel avec un taux de réussite à 1,48 (IC 95 % : 1,06 à 2,13 ; p = 0,02). Il n’y avait cependant pas de différence significative en ce qui concerne le taux de mortalité ou de chirurgie de la valve tricuspide (9,4 % dans le groupe TriClip contre 10,6 % dans le groupe contrôle), ni dans le taux annuel d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (0,21 % dans le groupe TriClip contre 0,17 % dans le groupe contrôle). Les auteurs ont cependant observé une amélioration notable des symptômes dans le groupe TriClip, évalué à travers le score de qualité de vie KCCQ. En moyenne, une amélioration de 15,2 points du score KCCQ était observé à 1 an. À noter, un faible taux de complications procédurales, avec 1,7 % d’événements indésirables majeurs durant la procédure. Cet essai constitue le premier essai contrôlé randomisé évaluant l’effet d’une procédure interventionnelle de réparation bord à bord tricuspide contre le traitement médical. Cette intervention semble sûre avec un taux de complication faible. Le TriClip améliore de manière significative le grade d’insuffisance tricuspide et les symptômes à 1 an comparé au traitement médical, sans différence sur la mortalité ni les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque.   Le valve-in-valve TAVI dans TAVI Au cours de la session Late-breaking clinical trial : TAVI, R. Makkar a présenté les résultats d'une analyse faite par score de propension entre les patients ayant présenté un valve-in-valve TAVI dans TAVI (groupe Redo-TAVR) et ceux avec une valve Edwards (expansible sur ballon ; figure 4). Au total, 1 216 patients ont bénéficié d’un valve-in-valve durant l a période analysée (2011 à 2022) avec 475 patients implantés avec une valve Edwards lors de la procédure index et 741 avec un autre type de valve (figure 4). La durée médiane entre la procédure index et la réintervention était de 26 mois. Une comparaison entre valve-in-valve et TAVI sur valve native (groupe native TAVR) a été réalisée par l’utilisation d’un score de propension. Le critère de jugement principal était : décès ou AVC à 30 jours et 1 an. Figure 4 : Design de l’analyse rétrospective comparant le valve-in-valve TAVI dans TAVI au TAVI natif à partir du registre national américain.   Après ajustement, le taux de mortalité à 30 jours était de 4,8 % dans le groupe TAVI-in-TAVI et 4,1 % dans le groupe TAVI natif (p = 0,36). À 1 an, il n’existait également pas de différence significative sur la mortalité ou les AVC entre les deux groupes Redo-TAVR et native TAVR (17,7 % vs 17,2 % ; p = 0,961) (figure 5). En termes de symptômes, le bénéfice observé semble équivalent en cas de Redo-TAVR et TAVR natif avec un taux de patients symptomatiques classe NYHA III/IV de 80 % avant TAVI à environ 10 % à 1 an postprocédure. Parmi les analyses secondaires, le risque chirurgical (évalué par le score STS) possédait une valeur pronostique discriminante et les auteurs n’ont pas observé de différence sur le critère de jugement principal sur le délai du valve-in-valve (avant ou après la première année). Figure 5 : Résultats à 1 an du valve-in-valve contre TAVI natif..   Dans cette série rétrospective comparée à l’aide d’un score de propension, il n’existait pas de différence significative sur la mortalité et les AVC entre une procédure valve-in-valve TAVI dans TAVI et un TAVI natif.