High Tech 2025

Concernant l’activité en 2024, c’est la première année de baisse du nombre de pose de stents depuis la pandémie Covid-19 (-1,5 %). Les lésions traitées semblent plus c omplexe s avec une forte hausse de l’athérectomie et de la lithotripsie intracoronaire. L’imagerie intracoronaire est encore sous-utilisée, malgré les recommandations, sans doute en raison de l’absence de remboursement des dispositifs. Toutefois, on observe une légère hausse par rapport à 2023 (1,5 % des angioplasties). Concernant l’activité de cardiologie structurelle, on note une poursuite de l’augmentation de l’activité du TAVI (+6,4 %), du MitraClip (+7,3 %), une forte augmentation du TriClip (+72 %) et une forte baisse des procédures d’alcoolisation septale (-27 %), certainement en lien avec l’arrivée sur le marché du mavacamten.   LES ÉTUDES QUI POURRAIENT CHANGER NOS PRATIQUES   DanGer SHOCK Citons la présentation de l’étude DanGer SHOCK(1), qui a testé l’intérêt de l’Impella CP® (Abiomed) dans l’infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique. L’étude est positive, permettant de réduire le critère primaire de mortalité totale à 180 jours de 13 % (HR : 0,74 ; IC 95 % : 0,55 à 0,99 ; p = 0,04), mais le caractère faiblement significatif des résultats sur une étude ouverte, le recrutement sur une période de 10 ans, l’hétérogénéité des résultats, et le prix à payer en termes de complications (risque de dialyse multiplié par 2), incitent à attendre la publication d’autres études sur le sujet.   NOTION-3 L’étude NOTION-3(2) a testé l’intérêt de l’angioplastie coronaire avant TAVI. L’étude est en faveur d’une stratégie d’angioplastie sur le critère primaire composite (décès, infarctus, revascularisation urgente), au prix d’une augmentation des saignements mineurs. On notera toutefois qu’il n’y a pas de différence de mortalité entre les deux groupes et que 79 % des patients du groupe conservateur, porteur de lésions coronaires avec sténoses ≥ 90 % ou avec FFR ≤ 0,8, n’ont pas eu besoin d’angioplastie à 2 ans.   SMART Des débats ont eu lieu quant à l’interprétation des résultats de SMART(3). Pour mémoire, cette étude est en faveur de l’utilisation des valves autoexpansibles en cas de petit anneau aortique. Les gradients sont significativement plus élevés en postopératoire avec les valves expansibles au ballon, sans qu’il y ait pour l’heure de conséquence pronostique démontrée. Le choix du type de valve doit certainement être guidé par un ensemble de facteurs comme l’abord vasculaire, les calcifications de l’anneau ou encore l’accès aux coronaires, et pas seulement par la taille de l’anneau.   BASKET SMALL-2 et REC-CAGE-FREE I L’angioplastie au ballon actif a aussi fait l’objet de débats. Les données de la littérature sont rassurantes, mais le niveau de preuves reste faible comparativement à celui des stents actifs de dernière génération (implantation de 25 % de stents TA XUS™ (Boston Scientific) dans l’étude BASKET SMALL-2). Le bénéfice en termes d’événements hémorragiques est à mettre en balance avec les durées de bi-antiagrégation plaquettaire pouvant désormais être diminuées après la pose d’un stent. Plus récemment, l’étude RECCAGE-FREE I(4) n’a pas retrouvé de non-infériorité des ballons actifs par rapport aux stents actifs, avec des résultats toutefois favorables en cas de vaisseaux < 3 mm. Les ballons actifs restent une alternative séduisante dans certaines situations, comme le montre l’augmentation de leur utilisation en France (+27 % en 2024 par rapport à l’année précédente).   PREVENT C’est une des études qui a suscité beaucoup de curiosité en cardiologie interventionnelle(5) : faut-il traiter par angioplastie les plaques vulnérables ? Il s’agit d’un essai randomisé ayant inclus des patients avec des plaques sténosantes (≥ 50 %) mais avec une FFR ≥ 0,8 et avec deux des quatre critères suivants en imagerie endocoronaire : surface minimale de la lumière ≤ 4 mm2, volume de la plaque > 70 %, chape fibreuse fine, plaque riche en lipide. Le résultat est en faveur d’une stratégie d’angioplastie, avec un bénéfice sur un critère composite d’événements cardiovasculaires à 7 ans. Toutefois, ce bénéfice, dans cette étude en ouvert, est lié aux hospitalisations pour angor et aux revascularisations, sans effet sur la mortalité et les infarctus. La question du traitement de la plaque vulnérable reste donc ouverte. Quel impact a pu avoir la durée de la bi-antiagrégation sur les résultats ? Comment mieux définir la plaque vulnérable ? Dans cette étude, la décision d’angioplastie était basée autant sur son volume que sur son caractère instable. On attend désormais le résultat d’études similaires, notamment avec une évaluation de la plaque vulnérable par coroscanner.   BÊTABLOQUANTS EN POSTINFARCTUS   Un autre sujet était la poursuite ou non des bêtabloquants en postinfarctus. L’étude REDUCEAMI(6) avait testé l’intérêt des bêtabloquants après infarctus du myocarde avec FEVG > 50 %. Cette étude randomisée sur 5 000 patients n’avait pas retrouvé de différence significative sur la mortalité toute cause et les récidives d’infarctus. Par la suite, l’étude ABYSS(7) a testé la possibilité d’interrompre le traitement par bêtabloquants à 6 mois d’un infarctus avec FEVG préservée. Dans cet essai, il n’y a pas eu de démonstration de la non-infériorité de la stratégie d’arrêt, sans amélioration de la qualité de vie, et avec un rebond significatif de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Cette étude incite donc à poursuivre les bêtabloquants en postinfarctus, notamment chez les patients hypertendus. Sur ce sujet encore controversé, les résultats de cinq autres essais sont attendus.   CARDIOLOGIE STRUCTURELLE   Les dernières études sur la réparation percutanée bord-à-bord ont été rappelées, tant pour la valve mitrale que pour la valve tricuspide. La discussion en heart team semble essentielle pour bien sélectionner les patients. Des arbres décisionnels concernant l’indication du TriClip versus l’implantation d’une valve percutanée ont été proposés. Par la suite, une large session sur le TAVI a eu lieu. On retiendra la session sur le valve-in-valve, pendant laquelle les différents défis, à anticiper en amont de la procédure, ont été listés : risque d’obstruction coronaire, de mismatch, de fuites paraprothétiques, ou encore, de thrombose de valve.   ANGIOPLASTIE DES LÉSIONS CORONAIRES CALCIFIÉES   L’intérêt de l’imagerie endocoronaire n’est plus à démontrer : • Avant la préparation de la lésion, pour stratifier le risque et évaluer le recours à des techniques d’athérectomie ou de lithotripsie : « règle des 3 ½ » : ½ circonférence ou arc calcaire > 180°, ½ mm de profondeur lors de l’évaluation de l’épaisseur de la plaque, et ½ cm de longueur lors de l’évaluation de l’extension de la plaque. • Après la pose du stent, avec une valeur pronostique majeure de la MSA (minimum stent area, > 4,5 mm2 en OCT et > 5,5 mm2 en IVUS). Les techniques de préparation de plaque sont désormais bien connues de toutes les équipes, et l’athérectomie orbitale fait progressivement son apparition dans les salles de cathétérisme, comme un outil complémentaire.   EMBOLIE PULMONAIRE   De plus en plus de dispositifs de traitement intravasculaire sont disponibles. Pour rappel, les indications actuelles de ces dispositifs sont : – les patients présentant une embolie pulmonaire à haut risque avec contre-indication ou échec d’une thrombolyse systémique ; – les patients présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire élevé avec absence d’amélioration clinique sous traitement anticoagulant bien conduit. La problématique est le timing et les paramètres de la réévaluation. Concernant le premier point, un délai de 24-48 h semble consensuel. Concernant les paramètres, l’hémodynamique, le recours à une oxygénothérapie > 6 l/min, le rapport VD/VG > 1, la dysfonction VD, l’augmentation du taux de BNP, un taux de lactates > 2 mmol/l sont des critères péjoratifs. Dans cette situation d’embolie pulmonaire à risque intermédiaire élevé, les résultats de PEITHO-3 qui évalue l’intérêt d’une demi-dose de thrombolyse par voie systémique sont attendus. La thrombectomie pulmonaire par aspiration par le système Flow TrieverTM (Inari Medical), décrite dans la revue Cath’Lab (n° 68, décembre 2024), a été présentée. Les premiers résultats semblent très encourageants et seront peut-être confirmés par l’étude randomisée PEERLE S S II. Les données actuellement publiées sont plus robustes avec le système EKOSTM (Boston Scientific), aussi décrit dans un précédent numéro, qui consiste en une association de thrombolyse intravasculaire locale et d’émissions d’ultrasons continue sur le thrombus pulmonaire. Il n’y a pour l’heure aucune donnée comparative entre les différents dispositifs. Dans ce contexte de nouvelles thérapeutiques émergentes dans l’embolie pulmonaire, avec des premiers résultats positifs mais avec un niveau de preuves encore faible, la mise en place d’équipes multidisciplinaires spécialisées (PERT : pulmonary embolism response team) paraît particulièrement utile, pour déterminer quels sont les candidats à une prise en charge invasive.   CAS CLINIQUES   Des cas cliniques complexes ont été présentés : difficultés d’abord par voie transfémorale au cours d’un TAVI en utilisant la technique du buddy wire et de la lithotripsie dans les artères iliaques ; thrombose de bioprothèse aortique compliquée d’un infarctus du myocarde ; les habituels cas de stents dessertis et de fraises de Rotablator bloquées. On retiendra un cas d’échec de franchissement d’un guide au sein d’une bioprothèse lors d’un TAVI, avec passage astucieux en transseptal puis franchissement antérograde de la valve aortique, avec récupération du guide dans l’aorte au lasso. De même, un autre cas d’hématome péricardique postopératoire comprimant l’artère coronaire droite moyenne a été présenté. Nous vous attendons l’année prochaine au palais du Pharo du 28 au 30 janvier 2026.