L’athérectomie orbitale : ça ne tourne plus rond au cath lab !

Le Pr J. Monségu, lors de son intervention au High- Tech Cardio 2022(1), nous a montré les particularités de cette technique et du système DiamondBack 360® (Cardiovascular Systems). Il nous a paru évident de mettre en avant dans cet article le rôle des paramédicaux de salle de cathétérisme, qu'ils soient aide-opératoires ou circulants, lors des procédures d’AO.   PRINCIPES TECHNIQUES ET PARTICULARITÉS   Le principe technique de l'AO repose sur une couronne diamantée qui sous l’effet de la force centrifuge va abraser la plaque calcifiée de manière circonférentielle selon un chemin elliptique dans la coronaire. La couronne abrase l’athérosclérose intimale et, par projection contre la paroi, provoque des microfractures dans les calcifications de la média (figure 1). Ce système propose donc une solution combinée aux problèmes de franchissement et de rigidité artérielle des lésions calcifiées(2). Notons qu’on parle de couronne et non de fraise pour l’AO. Celle-ci a la particularité d’agir en avançant et en reculant. Sa taille est unique contrairement au matériel d’AR. La couronne fait 1,25 mm de diamètre et c’est la variation de vitesse de rotation (80 ou 120 krpm) qui lui permet d’agir sur un diamètre artériel de 2,5 à 4 mm (figure 2).   INDICATIONS   L’athérectomie orbitale est indiquée dans le traitement des lésions de novo sévèrement calcifiées. Cependant, rappelons que l’angiographie est peu sensible pour détecter les lésions calcifiées(3). S’il n’appartient pas au paramédical de choisir l’outil de traitement, vous aurez peut-être à mettre en œuvre l’imagerie endocoronaire pour que l’opérateur caractérise la lésion calcifiée (longueur, profondeur, circonférence, etc.) et choisisse sa stratégie de traitement(3,4).   MATÉRIEL NÉCESSAIRE ET PRÉPARATION(5,6)   Le paramédical circulant vérifie l’adaptation de l’anticoagulation et de l’antiagrégation selon le protocole de l’établissement et rassure le patient en l’informant sur la durée de la procédure, les bruits occasionnés par la technique, etc. Compatible dans un porteur 6 F, le dispositif progresse sur un guide dédié, le ViperWire Advance® (Cardiovascular Systems). La suite de la procédure dépend du franchissement de la lésion. D’une longueur de 325 cm avec un corps de 0,012’’ en nitinol, une rigidité de 1 g, proche des guides de première intention, ce guide spécifique à cette technique lui confère une bonne navigabilité et crossabilité pour franchir la lésion sans systématiquement faire un échange sur ballon coaxial ou microcathéter. Les paramédicaux peuvent alors préparer d’un côté la pompe et le lubrifiant, de l’autre, le couple commande-couronne en stérile. La pompe est très simplifiée. Son format permet de l’installer sur un pied de perfusion (figure 3), de perfuser en continu la solution lubrifiante et d’alimenter le moteur. Cette solution se compose d’un litre de solution saline isotonique additionné de 20 ml de la solution, le ViperSlide® (poche de 100 ml, distribuée par la société Cardiovascular Systems), pour laquelle il faudra vérifier au préalable l’absence d’allergie au soja et aux protéines de jaune d’œuf chez le patient(7). Le circulant installe cette solution sur un crochet « pèse bagage » relié à la pompe. Seuls 2 lignes sont à connecter : la tubulure de perfusion et la commande de la couronne. L’aide-opératoire peut réaliser seul la purge du système : le bouton Prime présent sur la pompe et le moteur permet d’augmenter le débit de perfusion tant qu’il est maintenu enfoncé. Une valve en Y permet de faciliter la purge, tout en faisant attention à bien la reboucher. Une fois les vérifications d’usage réalisées par l’aide-opératoire (coulissement de la couronne dans la gaine, position du bouton de commande), le dispositif est prêt. Toutes les commandes sont sur la console stérile, assurant l’autonomie de l’opérateur et libérant le circulant pour la surveillance du patient (figure 4).   Il est conseillé de respecter des passes de 30 s avec autant de repos entre les passes pour un temps total recommandé d’utilisation de 5 minutes. La machine émet un signal (très) sonore toutes les 25 s. La pompe ne permet pas le décompte des passes ni le temps total d’action. À vous de compter ! Pour retirer le dispositif une fois l’AO réalisée, l’aide-opératoire peut activer le Glide Assist c’est-à-dire la très basse vitesse (5 krpm). Le guide ViperWire Advance® permet de poursuivre l’angioplastie. Dans ce cas, coupez le guide long à l’aide d’une pince pour faciliter les manipulations des ballons et stents. On peut également faire un échange sur un ballon coaxial ou un microcathéter.   COMPLICATIONS   Le risque de slow/no flow est théoriquement bas(8,9) : les particules produites sont en moyenne de 2,04 μm (AR : 5-10 μm - Ø globule rouge = 15 μm). L’utilisation d’adénosine ou d’un inhibiteur calcique préparés par le circulant peut aider à rétablir le flux par vasodilatation de la microcirculation. Attention toutefois aux troubles de conduction associés à l’utilisation de ces médicaments. Par expérience, nous préparons le matériel pour effectuer une stimulation temporaire directement sur le guide en place dans la coronaire pour prévenir les troubles de conduction induits par l’athérectomie sur les coronaires droites (figure 5). Une dissection de l’artère empêche la poursuite du traitement. La couronne pourrait alors déchirer l’artère en attrapant le flap intimal. Une perforation par le guide en distalité ou une rupture coronaire, sans être spécifiques à l’AO, sont des complications également possibles.   UN RÔLE À TOUTES LES ÉTAPES POUR LES PARAMÉDICAUX   • En prévention des attitudes à risque : position du guide en distalité, purge des cathéters et tubulures, pression lors des injections, etc. En surveillance des modifications hémodynamiques et détection des signes radiologiques. • En réaction par la mise à disposition de matériel pour l’hémostase, de stents couverts, du kit de drainage péricardique. • Par l’appel des supports (second opérateur, anesthésiste, etc.).   FORMATION   L’utilisation de l’AO exige une formation initiale et l’entretien du savoir-faire. Pour être certifié à l’AO, l’opérateur médical doit être supervisé sur 6 procédures d’AO par un formateur dédié. La formation initiale du paramédical est alors concomitante à celle de l’opérateur.