L’incontournable MLCTO 2022

  JOUR 1   La réunion de lancement s’intitulait « Je suis un opérateur antérograde seulement, comment le MLCTO pourrait améliorer mes compétences ? » et a été présentée par A. Avran, K. Mashayekhi et S. Rinfret.   Les principes fondamentaux de la CTO Retour au b.a.-ba avec E. Brilakis qui a rappelé l’indication principale de la PCI : améliorer les symptômes comme souligné dans plusieurs registres (EURO-CTO, IMPACTOR-CTO, COMET-CTO,etc.). Il souligne l’importance de l’injection bilatérale ainsi que la visualisation de l’angiogramme et des 4 éléments clés : la chappe proximale, la longueur de l’occlusion ainsi que les calcifications et tortuosités, la distalité du vaisseau et enfin la présence de collatérales. Les différents scores utilisés sont cités (J-CTO et Progress- CTO) et l’importance du scanner coronaire. L’algorithme global de la CTO est revu (figure 1) ainsi que celui des lésions difficiles à franchir. La conclusion de sa présentation est en synergie avec le MLCTO : apprendre et discuter !   Les nouveaux guides G. Leidundgut a présenté les derniers guides et microcathéters commercialisés. Le Gladius™ MG (Asahi) permet d’avoir un plus petit knuckle (8 mm), donc plus contrôlable. Le tout récent guide Warrior (Teleflex) ainsi que les Infiltrac™ et Infiltrac™ Plus (Abbott) ont été remarqués dans la catégorie des guides pénétrants. Ensuite, l’expert a fait la revue des microcathéters et leurs différences : ReCross (IMDS), microcathéter à double voie et MicroRx (IMDS), hybride entre une extension de cathéter guide et de microcathéter permettant un meilleur support ainsi qu’un échange de guide plus facile. En conclusion, G. Leidundgut a exposé son arsenal de tous les jours : Turnpike® Spiral (Teleflex) ou Corsair™ Pro (Asahi) pour une stratégie antérograde, Turnpike® ou Corsair™ Pro 150 cm en rétrograde ou Turnpike® LP/Corsair™ Pro XS et finalement Caravel™ (Asahi) pour les épicardiques – un court, un long, un fin.   Manipuler des guides L. Ybarra a présenté une vidéo sur la manière de manipuler les guides en 6 techniques : • la ponction en utilisant les guides à pointe de haut poids : Confianza® Pro 12 (Asahi), Hornet ™ 14 (Boston Scientific), Astato™ (Asahi) et Infiltrac™ (Abbott) ; • le « push-deflect-torque » : en utilisant la famille Gaia et Gaia Next (Asahi) et Judo™ (Boston Scientific) ; • le forage : avec des guides polymériques ou hydrophiles ; • le glissement du guide : tous les guides ; • le surfing : Sion et Sion Black (Asahi) ; • le knuckling : Fielder XT (Asahi), Pilot™ 200 (Abbott), Gladius™ MG (Asahi).   Technique de guides parallèles en antérograde A. Avran a exposé cette technique qui consiste à loger le premier guide dans l’espace sous-intimal et qui peut être utilisé comme référence/marqueur pour avancer un deuxième guide. Il souligne l’utilité du microcathéter ReCross (IMDS).   Le highlight case Il a été réalisé par A. Gagnor et A. Øksnes depuis la polyclinique Saint-Georges à Nice. Il s’agissait d’une CTO de la coronaire droite présentant une chappe proximale émoussée et non ambiguë, longue et avec une chappe distale au niveau d’une bifurcation ainsi que des collatérales via les septales. La stratégie initiale était antérograde : les opérateurs utilisent un guide Fielder XT-R (Asahi) qui avance bien mais malheureusement un microcathéter ReCross (IMDS) ne suit pas, même après dilatation au ballon 2,0 et 2,5 mm. Les opérateurs introduisent un microcathéter Finecross™ (Terumo) et échangent le Fielder XT-R pour un Gaia Second (Asahi). Ce dernier prend toujours une branche fille et ne trouve pas le bon chemin. Les opérateurs décident de changer leur stratégie en rétrograde. Après un surfing des septales par un guide Suoh™ 03 (Asahi) suivi par un microcathéter Caravel™ (Asahi) à travers les mailles d’un stent déjà présent au niveau de l’IVA, le guide ne trouve toujours pas le bon chemin. Les opérateurs changent de septale (à l’aide du Suoh™ 03) et trouvent une connexion vers la branche postérolatérale et préparent en antérograde le terrain à l’aide d’un guide Fielder™ XT-R (Asahi) en faisant un knukcle, et à l’aide d’un Gaia Next (Asahi) ponctionnent la chappe distale en rétrograde. Malheureusement, ils se retrouvent loin de l’architecture du vaisseau. Les opérateurs cherchent encore une fois une nouvelle connexion septale (à l’aide du Suoh 03) vers l’IVP et tentent de nouveau une ponction rétrograde à l’aide d’un guide Gladius™ (Asahi) puis avec un Gaia Next, Gaia Second, Gaia Third (Asahi) et Hornet™ 14 (Boston Scientific). Mais la tentative est infructueuse, créant une petite perforation au niveau de la chappe distale. Le guide antérograde est échangé pour un Gladius™ MG (Asahi) afin d’avoir une plus petite boucle qui se retrouve dans une bonne position et la ponction rétrograde peut être réalisée également avec un Gladius™ MG. Un GuideLiner™ (Teleflex) est avancé en antérograde afin de faciliter un Reverse-CART mais non sans difficultés du fait de la présence de calcifications au niveau de la coronaire droite nécessitant une lithotripsie de sa partie moyenne par un ballon Shockwave 3,0 mm. Le Reverse-CART est réalisé par un Gladius™ MG et un guide RG3 (Asahi). Ils dilatent finalement la coronaire droite moyenne par le ballon Shockwave et finalisent la procédure par une implantation de stents vers l’IVP avec un très bon résultat final (figure 2).   CTO courte de la coronaire droite proximale La deuxième session du jour débute par un cas live réalisé par C. Hanratty et H. Hussein (Mater Private Hospital, Dublin). Il s’agit d’une deuxième tentative d’une CTO courte de la coronaire droite proximale, collatéralisée par une épicardique de la circonflexe vers la marginale ainsi que quelques septales vers la distalité. La chappe proximale est nette tandis que la chappe distale se situe à la bifurcation avec la marginale. Les opérateurs proposent de débuter par une stratégie antérograde. Avançant un guide Pilot™ 200 (Abbott) et un microcathéter Mamba™ Flex (Boston Scientific), les opérateurs se retrouvent loin de la chappe distale et échangent le guide Pi lot™ 200 pour un guide Infiltrac™ (Abbott) qui se retrouve dans l’espace sous-intimal. Les opérateurs échangent encore une fois leur guide vers un Gaia 3 (Asahi) afin de le rediriger, mais ils sont toujours dans l’espace sous-intimal. Un changement de stratégie vers une dissection réentrée est envisagée mais malheureusement le Stingray™ LP (Boston Scientific) ne franchit pas la CTO, même après dilatation, et les opérateurs doivent échanger leur guide pour un Fielder™ XT-R (Asahi) qui forme un knuckle. Ils introduisent un TrapLiner™ (Teleflex) pour un meilleur support mais qui reste assez loin. Un re-knuckle est tenté avec un Gladius™ MG (Asahi), permettant de bien se positionner pour une réentrée : le Stingray™ LP est mis en place après avoir échangé le Gladius ™ MG pour un Miracle™ 12 (Asahi). En utilisant la technique du stick and drive, un guide pénétrant Infiltrac™ (Abbott) retrouve la lumière distale. La procédure est finie à l’aide d’une imagerie IVUS qui montre le trajet sous-intimal et permet d’implanter des stents Xience Skypoint™ (Abbott). Le patient sera revu quelques semaines plus tard pour une optimisation du résultat. Et aussi • R. Garbo a souligné l’importance de l’imagerie intracoronaire par IVUS durant la PCI de la CTO en présentant des cas où l’imagerie s’est avérée essentielle. Il conclut en présentant le rôle de l’IVUS pour la ponction de la chappe proximale, les bifurcations, les ADR, la taille du stent et pour éviter l’injection de produit de contraste en antérograde et traiter les complications. • T. Lefèvre présentera le traitement des bifurcations pendant les CTO-PCI. Dans 1/3 des bifurcations, il est nécessaire de les reprendre et la perte des branches est de l’ordre de 50 %. De plus, en ADR, les risques de perte de branche, en ayant un trajet sous-intimal, de sténose de la branche si la bifurcation se situe au long du corps de la CTO sont accrus. L’impact de cette perte n’est pas sans complications : plusieurs articles ont montré 3 fois plus de risque d’infarctus après perte de la branche fille. T. Lefèvre souligne l’importance de protéger ces branches, de respecter la loi fractale et de pratiquer le POT.   ◼ Les 10 commandements pour la première ADR (S. Rinfret) : – avoir tout le matériel nécessaire, – avoir une bonne zone d’atterrissage, – garder l’option rétrograde, – avoir une bonne chappe proximale, – essayer de ne pas avoir un hématome, – utiliser un bon microcathéter, – directement faire une boucle du guide, – diminuer l’utilisation du Cross-Boss, – connaître le "stick and drive", – connaître le "stick and swap" ».   • P. Knappen a présenté le traitement des perforations pendant les CTO-PCI qui sont présentes dans 3 % des PCI et qui peuvent avoir lieu au niveau du vaisseau principal ou en distalité ainsi qu’au niveau des collatérales (classification de Brilakis, Manual of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention, 3rd edition 2022). Il souligne les étapes à suivre afin de contenir la perforation : inflater un ballon, accélérer la perfusion du patient, réaliser si nécessaire une péricardiocentèse et avoir un chirurgien en stand-by. Le traitement inclut l’implantation de stents couverts, une dissection intentionnelle, l’implantation de coils mais aussi une embolisation par une injection de graisse et d’inverser l’anticoagulation. La présentation de P. Knappen a été complétée par celle d’A. Nap qui présente la gestion des perforations au niveau des collatérales par des coils ou de la graisse, en soulignant l’importance du traitement des perforations des deux côtés de la collatérale. Il présente la technique du closedloop balloon-stent en utilisant la partie distale d’un ballon coupé vêtu sur un stent qui est finalement implanté (figure 4).   JOUR 2   La deuxième journée du congrès intitulée « Je suis à l’aise en antérograde et je veux devenir meilleur en rétrograde et ADR » a débuté par la présentation de S. Harding sur l’importance de la préparation antérograde même dans la stratégie rétrograde.   Franchir les collatérales difficiles G. Gasparini explique comment avancer le microcathéter à travers les septales dans certains cas. Il souligne l’importance de ne pas céder aux manœuvres agressives afin de ne pas créer de perforations et suggère d’utiliser des microcathéters « torqueables » afin de pouvoir : – effectuer des rotations, – améliorer le support rétrograde par un ballon ancré, – faire une extension de guide ou avoir l’aide d’un second opérateur, – changer le microcathéter avec un profil plus bas ou plus court, – dilater la septale à l’aide d’un petit ballon (uniquement pour les collatérales), – ancrer le guide rétrograde en utilisant un ballon en antérograde, – finalement, échanger le guide pour un guide plus rigide. Si toutes les options sont inopérantes, G. Gasparini suggère de franchir la CTO en utilisant le guide rétrograde et finir par la technique de tip-in : utiliser le guide rétrograde comme marqueur pour diriger le guide antérograde et finalement utiliser une autre collatérale.   CTO de la coronaire droite chez un patient déjà ponté avec occlusion de son pontage Le cas live star de la journée a été effectué par P. Kao et B.C. Lin (National Taiwan University Hospital, Taipei). Il s’agit d’un patient avec une CTO de la coronaire droite, ayant déjà été ponté et dont le pontage est occlus (figure 5). Figure 5. CTO-PCI de la coronaire droite chez un patient ponté dont le greffon est aussi occlus. Les opérateurs tentent au départ une stratégie rétrograde via les collatérales provenant de la circonflexe en utilisant un guide Sion Blue™ (Asahi) et un microcathéter Caravel™ (Asahi), puis échangent le guide pour un Suoh™ 03 (Asahi) pendant quelques minutes, mais une petite perforation les pousse à revoir leur stratégie. À l’aide d’un Sion Black™ (Asahi) et d’un Corsair™ Pro (Asahi), ils engagent le greffon veineux et échangent le guide pour un UltimateBros ™ 3 (Asahi) qui avance bien et est ensuite échangé pour un Gladius™ (Asahi). Ils forment une courbe et atteignent la distalité de l’artère native ; le Gladius ™ est finalement échangé pour un guide Sion™ (Asahi) et le microcathéter est remplacé par un Sasuke™ (Asahi) ; en utilisant un guide Sion Black™ (Asahi) via la deuxième lumière du microcathéter, ils remontent l’artère native et échangent le Sasuke™ pour un Caravel™. Malheureusement, dû au pli formé, le guide ne peut plus avancer : il est échangé par un Gladius™ puis par un Gaia Next™ (Asahi). Mais ils n’avancent pas. Les opérateurs commencent à préparer la voie antérograde à l’aide d’un guide Gaia™ (Asahi) et d’un microcathéter Corsair™ Pro (Asahi), et forment une boucle du guide Gladius™ EX (Asahi) en rétrograde puis échangent le Caravel™ pour un Corsair™ Pro et terminent le geste par un Reverse-CART guidé par l’imagerie intracoronaire IVUS et externalisent par un guide RG3 (Asahi). Un très bon résultat est obtenu à la suite de l’implantation de deux stents Orsiro™ (Biotronik).   Les autres cas live de la journée • Le deuxième cas live, une CTO de l’IVA traitée par ADR, a été réalisé par M. Opolski avec S. Rinfret comme superviseur. Cela a permis de faire le point sur les difficultés de la supervision. • K. Alaswad a présenté ses astuces pour réaliser la dissection réentrée antérograde.   • B. Faurie a présenté les facteurs importants à prendre en compte avant d’aborder des collatérales. Il souligne que les collatérales épicardiques surtout tortueuses et ayant un angle < 90° sont un prédicteur d’échec. Il recommande une analyse complète de l’angiogramme afin de bien sélectionner la meilleure collatérale qui pourrait ne pas créer de spasme, friction ou ischémie. Enfin, il souligne qu’il est indispensable de bien savoir manipuler les guides et les microcathéters dans chaque situation. Il préfère ne pas utiliser de snare pendant l’externalisation. • M. Opolski a présenté l’importance du CT-coronaire dans les CTO. Le CT-coronaire est supérieur à l’angiographie pour l’évaluation de la chappe proximale, le segment distal à l’occlusion, les calcifications et enfin les tortuosités. Il présente le score CT-RECTOR qui prédit le franchissement rapide ou non du guide à travers la CTO. Il décrit le co-enregistrement CT-coronaire-angiographie au cath lab ainsi que la planification préprocédure devenus possibles grâce au CT. • L. Azzalini décrit les options possibles en cas d’échec avec le ballon Stingray™ (figure 6) : – technique LAST (limited antegrade subintimal tracking) ou en utilisant un cathéter à double lumière : l’opérateur trouve le point de résistance et pousse vers la lumière du vaisseau ; – à l’aide d’un ballon gonflé, la technique de ré-entrée par fenénestration (AFR) ; – les techniques STAR et Mini-STAR (subintimal tracking and reentry), mais avec un risque de perte de branche ; – réentrée facilitée par IVUS ; – utiliser le ReCross (IMDS) microcathéter à double lumière et finalement la voie rétrograde.   Il présente un nouveau ballon facilitant l’AFR, Traverse, permettant l’aspiration d’hématomes ainsi que la réentrée.   JOUR 3   Comme toujours, le troisième jour regroupe les cas les plus complexes. Les deux cas live présentés par C. Zambakides (Chris Hani Baragwanath Hospital, Johannesburg) et M. Yamane (Polyclinique Saint-Georges, Nice) se sont terminés après des procédures très longues.   L’abord des connexions ipsilatérales par voie rétrograde K. Mashayekhi présente d’abord la classification de ces collatérales qui sont la plupart du temps épicardiques et présente plusieurs exemples de cas. Il souligne le fait d’avoir un taux de complications (tamponnades) plus élevé pendant la PCI. Il recommande la technique du ping-pong en utilisant des cathéters 8 F afin d’éviter que les guides ou le microcathéter ne soient piégés.   CTO chez les patients à fraction d’éjection réduite K. Alaswad explique que les patients à fraction d’éjection réduite ont un risque accru de mortalité. Il reprend la littérature et démontre l’augmentation du risque d’événements cardiaques chez les patients à fraction d’éjection réduite ayant une CTO-PCI infructueuse, ainsi que l’amélioration nette de leur fraction d’éjection post-PCI. Il suggère d’optimiser leur statut hémodynamique, de réaliser un cathétérisme droit et de revoir la stratégie envisagée avec l’aide d’appareils d’assistance circulatoire (mechanical circulatory support, MCS).   Impact des CTO-PCI sur l’ischémie et l’angine de poitrine O. Toleva explique que dans la littérature, les patients présentant une ischémie résiduelle post-PCI ont un moins bon pronostic. Elle insiste sur l’utilité de l’IVUS, la protection des branches filles ainsi que la continuation du traitement médical optimal post-PCI. L’optimisation du résultat ainsi que la dysfonction microvasculaire et les spasmes coronaires ont de plus été étudiés. Elle rappelle l’utilité des mesures du flux de la réserve coronaire (CFR), l’index de résistance microvasculaire (IMR) et la résistance de la réserve microvasculaire (MRR).